生物力学实验证明，后交叉韧带（PCL）对抗外力的强度相当于前交叉韧带的两倍，它是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，相当于膝关节旋转活动轴。

因此，PCL损伤后不仅造成关节直向不稳，还会导致膝关节旋转不稳。后交叉韧带损伤后功能丧失程度，从几乎不影响生活方式到日常活动严重受限均可发生。

郭林教授以PCL损伤体格检查、影像分级、治疗原则与手术方式等诊治要点以及PCL重建进展等内容为主，为运动医学同仁详细介绍由中华医学会后交叉韧带损伤组成员共同编写的课题—《PCL损伤的诊疗要点与进阶》。

PCL诊断要点

查体

后抽屉实验（PDT）

适应症：对膝关节是否存在后十字韧带（PCL）损伤进行临床评估，但无法确定中立位，不易准确判断胫骨后移度。

①敏感性90%，准确性96%；

②在中立位、后外及后内侧旋转应力位同时测试；

③患侧、健侧同时对比；

④粗略的分度。

后抽屉实验

台阶征（Step-off实验）

诊断PCL损伤：step-off 实验（台阶消失征）

①屈膝90度位，助手向胫骨施加后应力；

②检查者拇指指腹沿髌骨内缘股骨内髁表面下滑至胫骨平台边缘；

③健侧胫骨平台边缘阻止拇指下滑（正常胫骨平台边缘位于股骨内髁前缘前方10mm）；

④患侧不能阻止拇指下滑，协助后向松弛分度。

台阶征（Step-off实验）

影像

应力位X片（Telos装置）

①定量向后移位检测的金标准（超过对侧8mm）；

②标准纯侧位片；

③术前检测、术后效果评估；

④跪位摄片、后抽屉应力位摄片可作为替代方案。

应力位X片

PCL损伤分级

MRI分级

MRI：是诊断PCL损伤的常用手段，对于PCL诊断具有较高的特异性和准确率。

Ⅰ级:韧带部分损伤，长度无明显变化。

Ⅱ级:韧带部分损伤，长度明显延长。

Ⅲ级:韧带完全撕裂。

MRI分级

美国医学会分级

Ⅰ度：胫骨后移<5mm；极少韧带纤维断裂，伴有局部疼痛，无关节不稳。

Ⅱ度：胫骨后移5-10mm；较多韧带纤维撕裂，伴有一定的功能丧失。

Ⅲ度：胫骨后移>10mm；韧带完全断裂，伴有明显的关节不稳。

PCL损伤美国医学会（AMA）分级

PCL合并其他结构损伤

· Ronald等认为PCL损伤中约30%是单纯PCL损伤，70%合并其他韧带损伤；

· Fanelli认为仅10%为单纯PCL损伤，90%合并其他结构损伤。

合并PCL和其它结构损伤

PCL损伤治疗原则

保守治疗:

○ 单纯Ⅰ度和Ⅱ度PCL损伤

手术治疗:

○ 单纯Ⅲ度PCL急性损伤尚存在争议，建议手术重建治疗；

○ 复合其他结构损伤的PCLⅢ度损伤，建议手术重建治疗。

PCL重建手术方法

胫骨骨道定位，重视后方入路应用

入路：加做后内、后方入路。

清理：PCL滑膜、脂肪、后纵隔。

显露：PCL胫骨止点及其下方至少20mm的胫骨后缘。

定位方式：

· 胫骨定位器于髌内侧入路置入

· 跨过ACL上方

· 从PCL残端内侧绕至胫骨后方斜坡下

关节镜后入路和胫骨解剖定位

避免胫骨侧Killer turn

股骨隧道的单束等长重建定位

· 有学者选取PCL股骨止点不同位置做等长研究，发现E点等长性最好，即前外束与后外束交界处等长；

· 股骨髁10:30点位置。

PCL股骨隧道定位与等长性研究

◇ 早期通常偏前外侧束止点中心，股骨髁11点位置，距软骨缘7-8mm（图A）。

◇ 近期研究表明，等长股骨骨道位于10:30点位置，股骨髁10:30点位置，即e点（图C）。

◇ 打入导针

◇ 制备与移植物相同直径的骨道

股骨隧道的单束等长重建定位

PCL重建进阶

开放手术的优势

· 如果选择Tibial Inlay技术，使用胫骨侧骨块，纤维束解剖更加接近生理，螺钉固定降低费用；

· 可避免胫骨隧道制备；

· 制备胫骨隧道出口位置更清晰，减少“Killer turn”效应；

· 保护钻头损伤腘血管。

Tibial Inlay技术

股四头肌腱DB-PCL

Tibial Inlay重建

人工韧带在PCL重建中的应用

· 54篇文献报道采用LARS重建PCL，近期临床疗效良好；

· 保留PCL滑膜袖套，以LARS为支架诱导自体腱细胞长入；

· 强度大、总长度适合做PCL；

· 游离纤维部分较长；

· 在隧道拐角处更好牵拉，手术更便捷。

PCL重建

PCL双束重建优势

· 实验室研究：双束比单束更稳定

· 临床：未明确

· 移植物粗、容量大

· 通常需加用其它移植物：腓骨长肌腱、对侧腘肌腱、股四头肌腱-骨、异体肌腱、人工肌腱。

Laprade 解剖 DB-PCLR

关节镜下双束 Tibial-InIay技术

全关节镜下 PCL-inIay重建

全内 Tibial-inlay PCL重建

总结

· step-off 实验（台阶消失征）诊断PCL损伤

· PCL损伤分度：

○ Ⅰ度、Ⅱ度保守治疗

○ Ⅲ度PCL损伤手术重建，注意复合损伤（PCL损伤）

· 应用后方入路

· 胫骨隧道：解剖和低位

· 股骨隧道：选择等长点

· 双束重建更稳定，临床价值需个体化评估。

郭林教授

博士生导师

科技部“十四五”重点研发计划

首席科学家

后保部“三巡”专家组长

陆军违规评残清理整治工作

专班组长

重庆市医学会运动医疗分会

主任委员

中华医学会运动医疗分会

青年学组副主任委员

陆军军医大学优秀人才库

重点扶持对象

西南医院膝关节亚专科负责人

创伤关节外科副主任、副书记

Arthroplasty执行编委

专门从事膝关节复杂疾病的诊断和治疗，对膝关节置换，膝关节运动损伤有较深的专科造诣。曾于2007、2014年留学法国Rouen学习膝关节外科；2011年赴美国排名第一骨科中心－－纽约特种骨科医院（HSS）深造；3次赴香港玛丽医院进修膝关节外科；对膝关节置换等复杂手术有多年临床经验，连续8年西南医院“手术状元”。目前已主持完成国家自然基金1项，卫生部重大专项基金子课题1项，重庆市自然基金集约项目分题1项，后保部军事训练伤防治专项课题1项。获军队医疗进步二等奖2项，省科技进步二等奖1项，“中国内镜杰出青年医师奖”。以第一作者及通讯作者发表SCI文章18篇。《骨科在线》副主任编委；Orthopedic Surgery杂志特约审稿人。2019年全国骨科医生影响力排行榜第33名。

采编：心颖

校对：秋月

审核：郭林教授

投稿邮箱：yunyiqianyan@qq.com

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