膝关节不稳：指内和/或外侧胫股关节错开导致正常对合关系的部分丧失，膝关节两组及以内的韧带功能不足（可以是一组或两组韧带损伤表现的不稳，也可以是三组及四组韧带损伤经自愈或手术治疗后表现出来的两组及以内的韧带不稳） ——≤两组。

膝关节多发韧带损伤：膝关节四组韧带的两组及两组以上的韧带损伤——≥两组。

膝关节多发韧带损伤脱位：膝关节三组及三组以上的韧带（或与韧带相关联的骨结构）损伤，导致胫股关节正常对合关系的完全丧失。可分为前向脱位、后向脱位、侧方脱位以及旋转脱位——≥三组。

四川大学华西医院运动医学中心主任李箭教授在第18届IFOSMA上就《膝关节多发韧带损伤诊治的进展与未来》做专题演讲，解析膝关节多发韧带损伤诊治新进展，总结发展成果，提出目标与展望，深论膝关节多发韧带损伤机遇及挑战。

文献发表趋势

诊治要点归纳

首诊

1.头、胸、腹部及盆腔脏器的损伤应优先处理；

2.对于膝关节未自发复位者，应立即用轻柔的牵引和反牵引手法复位；

3.用长腿夹板临时有效固定肢体；

4.全面的下肢神经损伤及血管损伤评估，X线平片；

5.手法复位后应再次评估患者的下肢神经、血管情况。

治疗目的

国际上有多种不同观点，但其均把恢复患者身体健康、回归正常生活、增强运动功能作为主要目的。

血管损伤

膝关节多发韧带损伤易造成血管损伤，合并膝关节脱位的患者，腘动脉损伤发生率大约为23%。当患者发生膝关节脱位时，应选择尽早复位，但即使最初血管检查无任何异常，复位前也需及时观察肢体的血运情况，进行必要血管检查。

踝臂指数是检查是否有血管损伤的重要方法：踝臂指数（ABI）指踝部动脉收缩压与双侧肱动脉收缩压的最高值比。

Klineberg等人将ABI<0.8作为血管损伤的标准，Mills等人认为ABI>0.9几乎可以排除血管损伤。

血管损伤

所有体检有足背动脉搏动异常的患者均应进行血管造影或直接手术探查血管。

血管损伤

血管损伤治疗流程图

大约10%~25%的多发韧带损伤患者合并有腓总神经损伤，腓总神经的过度拉伸就会导致腓总神经功能异常。

神经损伤

影像学检查

X光片主要判断关节的脱位、骨骼位置改变。

x光

但MRI可判断关节内软组织及韧带的损伤，骨骼内的挫伤、微骨折等。

术前准备与评估

对有条件行一期手术患者应进行：

1.在确保患肢能存活的前提下，进行全面的韧带体格检查；

2.尽快完成患膝的MRI检查（应力位摄片能做则做）；

3.确定损伤的韧带结构后，制定手术方案，不论分期与否，所有损伤尽可能在3周内完成修复或重建（理想情况下）；

4.术前给与股神经阻滞麻醉。

手术技术

1.尽可能减少切口和二次创伤，减少取自体肌腱次数，肌腱不足可考虑使用人工韧带或同种异体韧带；

2.对于闭合性损伤，所有操作尽可能在关节镜下完成，所有重建尽可能达到解剖重建；

3. 关节镜术中采用低灌注压，以减少灌注液的外渗（通过关节囊破口进入组织间隙）；

4. 在进行外侧副韧带重建或修复时，一定要注意保护腓总神经；内侧切口则注重保护隐神经；

5. 屈膝90°位，前抽屉试验应力位时收紧PCL（胫骨平台前缘内侧超过股骨内侧髁前缘10mm）；

6. 完全伸直位时收紧ACL；

7. 收紧LCL（特别是合并PLC损伤）时需施加适量的内旋力，在屈膝30°位收紧；

8. 一定首先收紧PCL，以纠正胫骨平台的后倾程度，其次再收紧ACL以恢复胫股关节在矢状位上的对位，最后收紧内外侧副韧带。

热点议题

华西观点

1. 手术时机（目前基本赞同早期优于延期）；

2. 手术分期（一期完成修复重建 vs. 分期手术）；

3. 肌腱的选择（自体肌腱 vs. 同种异体或人工肌腱）；

4. 不同的肌腱固定方式；

5. 最佳的收紧固定角度（PCL的争议较大）；

6. 后外侧复合体损伤的修复策略（如何减少术后的旋转不稳定）；

7. 如何优化分型（受伤机制、不稳定类型、损伤结构等）。

争论一

保守VS手术

有学者主张，对于无开放性损伤、无骨折及可复位的多发韧带损伤应行闭合复位和石膏或支具外固定。但另有学者认为，对于多发韧带损伤应采取积极的手术治疗。

Dedmond等人研究发现，手术治疗能使患者获得更好的运动功能，平均 Lysholm 评分高于保守治疗组20分。

Christopher等人研究发现，手术治疗组 Lysholm 评分以及膝关节稳定性明显优于保守治疗组，并且患者重返工作 (80.9% VS 57.8%) 及竞技运动 (50.0% VS 22.2%) 的比例二者有显著差异。

争论二

修复VS重建

Owens等人报道，25例膝关节脱位的患者一期修复所有损伤韧带，平均随访48个月，Lysholm评分平均89，效果良好。

Stannard等人通过前瞻性研究发现后外侧结构(PLC)修复组的失败率是37%，重建组9%，并且临床稳定性检查重建组要优于修复组(p<0.05)。

争论三

一期VS分期

一期手术: 一期同时处理交叉韧带及侧副韧带。

分期手术: 先处理交叉韧带，后期再处理侧副韧带。

争论四

早期VS延期

Harner 等人对31例膝关节多发韧带损伤患者的随访研究发现，早期治疗(小于3周)比延期治疗(大于等于3周)能够获得更好的术后运动功能。

Fanelli等人对10例早期手术(小于4周)和11例延期手术(大于等于4周)进行了比较，发现两组的Lysholm评分、Tegner评分以及HSS评分均无统计学差异。

争论五

自体肌腱VS异体或人工肌腱

同种异体移植物优点

1.移植物尺寸、种类等有多种选择；

2.缩短止血带及手术时间；

3.减少自体供区并发症。

多项研究结果显示，多发韧带损伤采用同种异体移植物重建其临床应用效果良好。

膝关节多发韧带损伤脱位

多中心研究的由来

在陈启明教授的倡导下，四川大学华西医院运动医学中心申请了华西医院1·3·5工程，获得了300万研究经费资助。通过回顾近15年院内外的400例患者，依据国际上的文章及专业书籍，初步形成HX-KDMLI诊治体系（初级版），但仍需要多中心研究来验证完善。

第一阶段

2015.10-2018.5

（已完成，268例）

第二阶段

2018.6-2021.6

（华西158例）

第一阶段研究现状

共计14个合作单位医院，上报病例268例。

合作单位

多中心研究各单位网报病例数151例，合格病例数45例，总合格率30%。

病例数据

膝关节多发韧带损伤脱位疗效不佳的痛点在哪里？

诊治难点

怎样解决这个痛点？

分期

1.拯救生命，拯救肢体，急性期完成修复重建实现关节复位，功能恢复；

2.关节能否完全解剖复位，能否完全手法闭合复位；

3.是否合并血管、神经损伤。

华西膝关节脱位多发韧带损伤

分期分型诊断

（HX-KDMLI）

分期诊断

分期目的

重点是突出治疗时机及手术方式的选择。

分型

不同损伤类型、不同损伤时期、不同治疗方法，其疗效不同。

韧带损伤类型

Type of Multiple Ligament Injuries

文献分型

Classification of Knee Dislocation

膝关节多发韧带损伤脱位

华西分期分型

（HX-KDMLI分型）

膝关节多发韧带损伤脱位

华西分期分型与文献分型之比较

韧带损伤类型和组合紧密结合脱位方式，加上分时期的分期分型诊断体系。

膝关节多发韧带损伤脱位

华西分期分型

华西的分型体系综合了Kennedy分型和改良Schenck分型。以损伤结构和脱位侧别为命名侧，刚好与Kennedy正常的运动轴侧别命名相反，这样更能紧密与损伤结构相对应。

HX-KDMLI治疗体系

Treatment system

近5年观点

1.首诊应常规行下肢CTA（CT血管造影检查）；

2.早期（＜3周）外科干预（重建或修复）的治疗效果远优于延期治疗；

3.重建或修复韧带的先后顺序：PCL优先，再者ACL，最后为LCL和MCL；

4.MCL损伤或后内侧复合体损伤的治疗相对保守，可延期修复；

5.在合并后外侧角结构损伤时，对外侧副韧带及后外侧关节囊的一期修复非常重要；

6.常规KD分型（Schenck分型）不能作为制定手术方案的依据，需要更详细的分期分型系统。

诊治的进展

25年前的治疗

1.非手术治疗和全身支持治疗为主；

2.保守治疗后的膝关节功能优于手术治疗；

3.伤者生活质量普遍低下，“无功能”膝。

进步的方面

1.对膝关节解剖结构、生物力学认识的提升；

2.诊治流程的优化；

3.不断改良的手术技术；

4.关节镜器材的进步；

5.同种异体肌腱的灭活技术；

6.更优质的固定器材。

现在的治疗理念

1.快速、准确地判断神经血管损伤，第一时间处理；

2.从多维度（冠、矢、轴）恢复膝关节稳定性；

3.尽可能在伤后3周内对韧带进行修复重建；

4.异体肌腱或人工肌腱治疗效果更理想（无二次损伤）；

5.精确的隧道定位，尽可能减小转弯角；

6.选择合适的韧带张力及固定角度，以获得平衡、自然的生物力学为目的；

7.后外侧复合体损伤需一期修复，应合并增强手术（如关节外肌腱固定术或ALL重建）；

8.柔和、循序渐进的康复计划；

9.对于无条件行一期手术患者进行有效的外支架固定。

目标与展望

1.精准且合理的分型分期方案以及针对性的治疗策略；

2.模式化、流程化的诊疗流程；

3.恢复膝关节正常解剖及生物力学；

4.延缓或阻止创伤后骨关节炎的发展；

5.尽可能恢复关节稳定性和灵活性，提升膝关节功能，重返伤前运动。

前路漫漫，尚需大量的临床研究及生物力学研究，《多发韧带损伤华西分期分型诊治策略》是李教授及团队多年潜心研究成果，在膝关节多发韧带损伤诊治方面给予了诸多临床实践策略。

星星之火，可以燎原！运医人的一小步，即是我国迈向世界之一大步。愿广大运医同仁在现有成果中不忘初心，砥砺前行！拥抱新时代，迎接新挑战！推动我国运动医学学科踔厉奋进，助力我国运动医学事业长远发展！把建设健康中国作为奋斗目标，为健康中国建设贡献运医力量，共同谱写运动医学时代发展新诗篇！

参考文献：

[1]Fanelli GC, Giannotti BF, Edson CJ. Arthroscopically assisted combined posterior cruciate ligament/posterior lateral complex reconstruction[J]. Arthroscopy, 1996, 12(5): 521-530.

[2]Cooper DE, Speer KP, Wickiewicz TL, Warren RF. Complete knee dislocation without posterior cruciate ligament disruption. A report of four cases and review of the literature[J]. Clin Orthop Relat Res, 1992, (284): 228-233.

[3]Bratt HD, Newman AP. Complete dislocation of the knee without disruption of both cruciate ligaments[J]. J Trauma, 1993, 34(3): 383-389.

[4]Lachman JR, Rehman S, Pipitone PS. Traumatic Knee Dislocations: Evaluation, Management, and Surgical Treatment. Orthop Clin North Am. 2017 Oct;46(4):479-93.

[5]Hohmann E, Glatt V, Tetsworth K. Early or delayed reconstruction in multi-ligament knee injuries: A systematic review and meta-analysis. Knee. 2017 Oct;24(5):909-916.

[6]Maxwell Garrett T,Warth Ryan J,Amin Adeet et al. Multiple Ligament Knee Injuries: Does the Knee Dislocation Classification Predict the Type of Surgical Management?[J] .J Knee Surg, 2021, 34: 273-279.

[7]Fanelli GC. Knee Dislocation and Multiple Ligament Injuries of the Knee. Sports Med Arthrosc Rev. 2018 Dec;26(4):150-152.

[8]Fanelli GC. Multiple Ligament Injured Knee: Initial Assessment and Treatment. Clin Sports Med. 2019 Apr;38(2):193-198.

点击下方链接，回顾精彩内容！

《多发韧带损伤华西分期分型诊治策略》专辑①术中生命之危—致死性大面积肺动脉血栓栓塞症并发于内侧旋转脱位(HX-KD-Ⅲ-M)术中

《多发韧带损伤华西分期分型诊治策略》专辑②之PCL+PLC+胫骨平台前内侧份劈裂塌陷骨折——膝关节对角线损伤