他汀类药物是一类使用广泛、廉价且安全的药物，能够有效降低心血管疾病风险。然而，目前他汀类药物的使用仍不足，2年后高达60%的患者不能坚持他汀治疗。压倒性的证据表明，绝大多数患者可以安全地服用他汀类药物。然而，很多患者以及一些医生都未能正确地认识和看待他汀类药物的副作用。

对于他汀不耐受患者，以患者为中心的管理方法非常重要。在这种情况下，我们必须始终把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的核心原则置于优先地位，即“越低越好，越长越好”，我们的目标应该是降脂达标。无论患者愿意服用哪种（循证）降脂药物，他汀类亦或非他汀类，有（任何剂量/药物）总比没有好，任何程度的LDL-C降低，都将为患者带来心血管获益。

当患者认为自己出现了他汀所致的不良反应时，我们可以考虑四种不同的情况，每种情况都需要不同的应对措施：

（1）不良反应可能与他汀治疗完全无关，或者为“反安慰剂效应”；

（2）不良反应与并发症或药物相互作用等因素有关，并且是可逆的；

（3）患者可能仅在使用某种他汀或者使用高剂量他汀时出现不良反应（部分不耐受）；

（4）患者可能无法耐受任何剂量的他汀类药物（完全不耐受）。

详细询问和记录病史，确定适当的诊断和治疗方案，并排除非常罕见但严重的不良事件，是至关重要的。应解决他汀不耐受的可逆原因。当患者发生不良事件时，关于是否重新启动降脂治疗需要进行以患者为中心的讨论，可选择的措施包括：（1）换用另一种他汀；（2）使用低剂量；（3）隔日用药；（4）多药联合或使用非他汀类药物。

对于确诊的他汀不耐受患者，必须使用非他汀类药物才能达到治疗目标。对于部分他汀不耐受患者，可以使用小剂量他汀或者与其他药物联合使用，最好是固定剂量联合使用。对于完全他汀不耐受患者，需要使用其他药物，单药或联合治疗。

在确定治疗方案时需个体化，要考虑到患者的心血管风险、基线LDL-C水平以及LDL-C预期降低幅度。观察性研究和临床试验中获得的大量数据可以帮助医生合理准确地预测特定的治疗方案对LDL-C的最大降低幅度。因此，医生给出的治疗方案能够在一开始就与患者的需求相匹配，部分患者有可能一开始就使用2种或者更多药物，而不是从单药治疗开始，这对早期达标是有益的。

对于部分他汀不耐受患者，依折麦布10mg/d+阿托伐他汀10-20mg/d的组合可以实现LDL-C降低50%～60%的目标；在此方案基础上加用Bempedoic acid 180 mg/d，可使LDL-C降低60%～80%，这对于心血管风险非常高的患者是必要的。不能耐受任何他汀类药物的患者，则需使用非他汀类治疗。Bempedoic acid 180 mg/d+依折麦布10mg/d可使LDL-C水平降低40%。

PCSK9抑制剂（阿利西尤单抗和依洛尤单抗）和抗PCSK9小干扰RNA（siRNA）Inclisiran是降低LDL-C最有效的药物（降低50%-60%）。

有效诊断和治疗他汀不耐受的指南：

STEP 1：指导如何让98%的患者接受他汀类药物治疗（假设只有2%的患者完全不耐受他汀）并有效实现LDL-C目标；

STEP 2：个体化指导，根据基线心血管风险和LDL-C水平，让95%的他汀不耐受患者实现LDL-C目标。

* 根据现有数据，匹伐他汀引起他汀相关肌肉症状的风险与安慰剂相似

# 低至中等强度他汀类药物治疗

$ 中等强度他汀类药物治疗部分他汀类不耐受患者

** 优选依折麦布

EZE，依折麦布；BA，Bempedoic acid

来源：Banach M, Cannon CP, Paneni F, et al. Individualized therapy in statin intolerance: the key to success. Eur Heart J. 2022 Oct 18.