肩袖术后疼痛是肩袖并发症最常见也最棘手的问题，其主要原因是因为肩峰下滑囊炎症反应和炎症介质的释放，表现为局部组织水肿、炎症、纤维化。

肩袖撕裂术后发生疼痛的影响因素有哪些？为什么有的患者没有明显疼痛，而有些患者则痛不欲生？带着临床医生所关心的疑问，毕擎教授以《肩袖撕裂术后发生疼痛的影响因素及应对策略》作专题发言，从9个方面分析影响因素及提出应对策略，以期为运医同仁提供更多的肩袖撕裂术后疼痛诊疗思考。

NO.1

适应症选择不当

肩袖修补的适应证

创伤性肩袖撕裂；

年轻的肩袖撕裂患者；

有患肩疼痛，活动受限的症状；

存在功能障碍和力弱；

至少保守治疗6周无效的全层撕裂；

症状与影像学匹配的部分撕裂患者，且经过正规保守治疗无效。

哪些情况不适合做肩袖修补手术？

肩关节骨关节炎（≥Hamada Grade 3）；

冻结肩为主；

无症状、前后力偶完整的肩袖撕裂。

肩袖缝合适应证问题

应对策略

明确诊断；

充分结合症状、查体及影像学检查；

严格把握手术适应证；

经过充分保守治疗；

充分评估手术利弊。

NO.2

肩袖缝合张力大小

肩袖缝合张力

在肩袖修复过程中的张力≥10N，将显著降低肩袖内的微血管血运；

张力过大会引起术后疼痛；

尽量做到无张力或低张力修补。

应对策略

充分松解，分散排布锚钉，适当应用各种不同的缝合技术。

NO.3

合并肱二头肌长头腱问题未处理

在肩袖修补术中未能正确诊断和处理肱二头肌长头腱的病变，可能导致术后持续疼痛。

疼痛原因

近端LHBT附近感觉和交叉神经支配的浓度较高。

calcitonin gene-related peptides降钙素钛；

Substance P P物质；

Neuropeptide Y神经钛；

alpha-1 receptors α 受体。

肱二头肌长头腱是疼痛发生器

应对策略

充分识别肱二头肌长头腱的病变，及时处理。

NO.4

合并肩撞击术处理

肩峰撞击

明显的钩形肩峰引起的肩撞击可能会导致肩袖术后残余疼痛。

但对于平坦形肩峰，行不必要的肩峰成型反而会导致术后疼痛。

应对策略

术前Y位片或3D-CT静态，术中动态评估是否存在撞击。

NO.5

术后感染

肩关节术后感染

示例1

示例2

应对策略

术前30min抗菌素使用，术中粘贴抗菌薄膜，严格执行无菌操作。

NO.6

术后康复锻炼不当

术后康复锻炼

肩袖修补术后如康复训练计划不恰当，会造成肩袖再撕裂或肩关节僵硬，都可能会引起术后疼痛。

应对策略

根据肩袖撕裂大小，制定个性化、分期的术后康复计划。

NO.7

合并其他系统疾病

颈源性：颈椎病

脏源性：

肺尖：Pancoast，支气管病变

横膈下：脓肿、贲门癌

胆囊炎

心源性

神经源性：卒中

系统性：类风关、痛风

应对策略

完善术前检查；

充分做好鉴别诊断；

治疗合并的其他系统疾病。

NO.8

神经血管因素

①腋神经：四边孔综合征

②胸长神经：翼状肩胛

③肩胛上神经

④副神经

⑤胸廓出口综合征

⑥腋静脉：胸小肌综合征

⑦血栓形成

临
床
病
例

总　

基本情况

患者女，59岁，因“外伤致右肩疼痛1＋年，加重伴活动受限1＋月”至当地医院就诊。

当地医院诊断

右侧肩袖部分损伤，右肩关节撞击综合征。

当地医院手术方式

行右肩关节镜清理＋肩峰成形术

术后5天MRI后出院

术后3月患者仍有疼痛及活动受限，复查MRI。

术后3月MRI

来浙江省人民医院就诊，入院后再次行MRI检查。

MRI检查

肌电图检测结果

神经血管因素应对策略

识别各种综合征的特有体征和特点；

完善肌电图检查；

完善血管B超检查。

NO.9

其他因素

抑郁和焦虑

抑郁症和焦虑症会对术后疼痛产生影响；

抑郁和焦虑不是肩袖修补术的阻碍因素，但可能需要有针对性的干预措施来降低术后并发症的发生。

吸烟会导致肩袖修补术后疼痛加重。

肩袖撕裂大小

传统观点认为肩袖撕裂越大，术后疼痛越明显。

近年来有些研究表明，小肩袖反而术后疼痛更加明显。

麻醉方式

神经阻滞麻醉能够有效减少肩袖术后疼痛。

总　结

肩袖撕裂术后发生疼痛的影响因素分类：

①患者个人因素

肩袖撕裂大小；

其他系统疾病；

神经血管因素；

抑郁、焦虑；

吸烟。

②术者因素

适应证的选择；

张力大小是否合适；

肱二头肌腱的处理；

肩峰撞击的处理。

③术后管理因素

康复策略；

神经阻滞；

感染。

应对策略总结

患者因素：明确诊断，做好评估，避免不利因素

术者因素：做好手术规划，术中精细操作

术后管理因素：加强术后管理，指导个性化康复

遵循：“功能至上，早期康复，重返运动”宗旨

毕擎教授

骨科主任医师医学博⼠博导

杭州医学院临床医学院副院长

浙江省⼈民医院骨科主任

浙江省运动医学中⼼主任

中国医师协会骨科分会委员

中华医学会骨科分会

关节镜学组委员

中华医学会运动医疗分会

上肢学组副组长

浙江省医学会骨科分会副主任委员

浙江省医师协会骨科分会副会长

浙江省医学会

运动医学分会候任主委

浙江省体育科学学会

运动医学专业委员会主任委员

浙江省康复医学会

运动医学专业委员会主任委员

擅长膝关节前、后十字韧带损伤的重建修复及康复，擅长膝关节半月板损伤的缝合和修复及治疗康复；擅长肩关节肩袖损伤、肩关节脱位不稳、肩关节撞击症等引起肩关节疼痛疾病的治疗。主持国家自然基金面上项目1项浙江省科技厅重点研发项目 1项，近3年总计发表和参与SCI文章21篇。

编辑：秋月

校对：小荷

审核：毕擎教授

投稿邮箱：yunyiqianyan@qq.com

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