卒中是房颤最常见和严重的并发症，这已经成为不容置疑的事实。为了预防房颤患者卒中的发生，临床上开始使用一些有效预防房颤相关卒中的药物。在第26届长城国际心脏病学会议上，来自暨南大学附属第一医院神经内科的张玉生教授做了题为“缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）合并心房颤动的二级预防”的精彩报告。

我国缺血性卒中/TIA患者合并房颤的现状

2013年ChinaQUEST（n=4782）数据显示，我国缺血性卒中伴房颤比例为10%；2012年中国国家卒中登记（CNSR）数据库显示，在13616例缺血性卒中及TIA患者中，有1544例房颤患者，即合并比例为11.34%，这是至今为止样本量最大且合并比例最高的数据，但是我国缺血性卒中/TIA伴房颤比例显著低于欧美和其他亚裔人群研究数据，那究竟是中国卒中/TIA患者合并房颤比例本身较低还是研究者低估了中国人群的合并风险呢？后续分析还是偏向了后者，国外数据显示卒中伴阵发性房颤比例占5%~10%左右，而中国大陆并没有这一组数据，临床医生对筛查的重视不足而导致漏诊会使缺血性卒中/TIA伴房颤的诊断率偏低，因此可能存在低估风险的现象。

缺血性卒中/TIA患者合并房颤的抗栓治疗

目前我们掌握的大量研究证据表明，抗凝治疗能够有效预防房颤患者的卒中发生及再发，而抗血小板治疗的预防作用则很有限。2007年的一项荟萃分析（同时包含了一级预防和二级预防患者）显示，阿司匹林与安慰剂相比可降低22%的卒中风险，华法林使卒中风险降低64%，华法林与阿司匹林相比使卒中风险降低37%。在一级预防中，与对照组相比，每40例房颤患者接受抗凝治疗，就可减少1例卒中发生，即NNT=40，抗血小板治疗NNT=111；在二级预防中，与对照组相比，每14例房颤患者接受抗凝治疗，即可减少1例卒中发生，即NNT=14，抗血小板治疗NNT=34。总体而言，抗凝治疗比抗血小板更加有效。

房颤患者抗凝前需要通过CHADS2与CHA2DS2VASc进行卒中风险评估，其中卒中/TIA/栓塞事件在评分中占有重要地位。国内外众多指南一致推荐，缺血性卒中合并房颤患者需进行抗凝治疗，抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石。在关注患者卒中风险的同时，医生还应评估患者抗凝过程中存在的出血风险。临床上最常用的出血风险评估是HAS-BLED评分，该评分包括了高血压、肝肾功能异常、卒中、出血、INR值不稳定、药物或饮酒及高龄等风险因素，最高评分达9分，评分≥3提示患者出血风险较高，此类患者的抗凝治疗需谨慎进行，但并不表明不能使用口服抗凝药物，因为出血高危患者可能同时存在栓塞高危，因此还需权衡利弊。

2014年缺血性卒中/TIA患者合并房颤的筛查及抗栓治疗中国专家共识对这类患者的抗栓治疗提出了四点建议：①推荐患者进行长期口服抗凝剂治疗，可选华法林、达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，神内科医生认为NOAC疗效不劣于甚至优于华法林，且安全性更高；②口服华法林过程中注意INR监测，靶目标值为2.0~3.0；③对口服抗凝禁忌、不依从或无条件使用者推荐抗血小板治疗，阿司匹林加氯吡格雷效果优于单用阿司匹林，但增加大出血风险；④对所有需抗栓治疗患者使用HAS-BLED评分评估出血风险，评分大于3者仍可因抗栓治疗而获益，但应积极控制出血风险因素，严密监测INR值，与患者做好沟通。

中国缺血性卒中/TIA二级预防指南2014心源性栓塞的抗栓治疗推荐意见与上述共识大同小异，但也存在部分区别：①推荐了依度沙班，但该药在国内尚未上市；②推荐不能口服抗凝者进行阿司匹林单抗治疗，也可联合阿司匹林及氯吡格雷治疗。

缺血性卒中/TIA患者合并房颤的抗凝时机

目前，缺血性卒中合并房颤患者需要进行抗凝治疗已成共识，但很多学者对最佳抗凝治疗时机持有不同观点。缺血性卒中患者在急性期（发病后2周内）时出现卒中复发的风险是很高的，而此时抗凝治疗中出现出血转换的风险也比较高，这要求医生必须平衡风险，正确把握抗凝时机。

2007年发表的一项荟萃分析（n=4624）纳入了7项随机对照（肝素 vs. 阿司匹林或安慰剂）试验，受试者在发病48小时内启动抗凝或其他治疗，结果发现抗凝组7~14天内复发风险并未降低，且出血风险增加；挪威的多中心随机双盲试验（n=449）也表明，缺血性卒中合并房颤患者发病30小时内启动低分子肝素治疗无获益，由此可见在急性期启动肝素抗凝的效果是不理想的。中国急性缺血性卒中诊疗指南2014建议，急性期不推荐抗凝治疗；不论是心源性栓塞还是动脉粥样硬化引起的脑梗死，急性期符合溶栓适应症者则溶栓治疗，不能溶栓者则尽早启动抗血小板治疗；溶栓者在溶栓治疗24小时后启用抗血小板药物，但不推荐抗凝治疗。2014年二级预防指南还推荐出现神经功能症状者14天以内给予抗凝治疗，这点似乎与前面的推荐相互矛盾，令人费解。对大面积脑梗死及血压不稳定等出血风险较高的患者，不推荐在2周之内进行抗凝。

欧洲的EAFT研究是一项多中心随机对照（抗凝 vs. 阿司匹林或安慰剂）试验，其中43%患者在发病14天以内入组，结果证实TIA/小卒中患者早期抗凝疗效显著更优，获益明确，出血风险也未增加。以往多数NOAC研究并没有入选急性期患者，因此其治疗优势在急性期管理中并不明确，前瞻性研究RAF在1029例急性卒中合并房颤患者对比了抗凝（达比加群、利伐沙班及阿哌沙班）、抗血小板及不治疗的效果，抗凝组患者（77岁）相对不治疗患者（83岁）更为年轻，神经功能评分也较低（6 vs. 11），梗死面积相对较小。结果发现，缺血性卒中合并房颤患者单纯接受低分子肝素治疗后预后不良，单纯接受口服抗凝治疗者预后较为理想，最佳治疗时机为4到14天。

2014年美国指南推荐，大部分卒中/TIA合并房颤人群口服抗凝剂启用时间为14天内；高危出血转换情况下（大面积梗死、初始成像提示有出血转换、未控制性高血压、出血倾向），有理由延后口服抗凝启用时间至14天后。欧洲指南推荐，卒中/TIA合并房颤人群启动NOAC时间取决于脑栓塞面积，如梗死面积预期不会增加早期继发颅内出血风险，NOAC可参照VKA应用指征继续使用；部分学者主张经验性的1-3-6-12天原则：①TIA患者发病1天启动治疗；②小的非致残性脑梗死发病3天后启动；③中等程度卒中发病6天后启动；④大面积梗死患者在2周甚至3周后启动。

目前我国缺血性卒中/TIA患者合并房颤的漏诊率较高，因此医生应重视房颤的筛查工作。伴房颤的缺血性卒中/TIA患者，应长期口服抗凝剂治疗，抗凝剂可选择华法林或NOAC，后者更加安全。抗凝时机通常在卒中发生后4~14天，但应根据患者具体情况进行个体化治疗。

专题报道>>>第二十六届长城国际心脏病学会议