作者：高丽丽

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

目前甲状腺激素类药物主要有左甲状腺素、干甲状腺片、碘塞罗宁等，抗甲状腺药物主要包括丙硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶，临床使用这些药物时需要注意哪些问题呢？

甲状腺激素类药物

1. 左甲状腺素

左甲状腺素（L-T4）是治疗甲状腺功能减退的主要替代药物，基本原理是利用外源的甲状腺素（T4）可在外周组织转换为活性代谢产物T3。其起效较慢，几周后才能达到最高疗效，停药后药物作用仍能存在几周。

L-T4片剂胃肠道吸收率可达70%-80%，半衰期约7天。以TSH的控制水平为标准，L-T4从吸收最好到最差排序是早餐前60分钟、睡前、早餐前30分钟、餐时。L-T4的服药方法首选早餐前空腹顿服，若剂量大，有不良反应，可分多次服用。特殊情况下若不能保证晨间空腹/早餐前1小时用药，次选晚餐2小时后/睡前服用。服药时间应相对固定，规律用药。

不良反应：包括胃肠道反应、内分泌系统、中枢神经系统、心血管系统等，见表1。

表1 左甲状腺素不良反应

特殊人群：糖尿病者、尿崩症者慎用，因其可能加重症状。老年人慎用，因抑制老年人的促甲状腺素水平可能增加心房颤动的发生率和心血管疾病的病死率。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。禁用于肾上腺功能不全、垂体功能不全、甲状腺毒症、冠心病、心绞痛、动脉硬化、高血压、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性全心炎、非甲状腺功能减退性心力衰竭、快速型心律失常者。

药物相互作用：药物和食物会影响L-T4的吸收、代谢和作用，服用间隔应在4小时以上。药物如钙剂、铁剂、氢氧化铝、考来烯胺、硫糖铝等可影响L-T4吸收与代谢；洛伐他汀、胺碘酮、卡马西平、利福平、苯巴比妥、苯妥英钠、异烟肼、舍曲林、氯喹等可加速L-T4的清除。食物如乳制品、豆浆、食物纤维添加剂等可影响L-T4的吸收，香豆素类的食品如葡萄柚、橙、橘等可干扰L-T4作用。此外，L-T4血浆蛋白结合率高（99%以上），可取代抗凝药与血浆蛋白的结合，致游离抗凝药浓度增加，抗凝作用增强，致出血；可促进糖原分解，并促进肠道对糖的吸收，降低降糖药物的降糖效应；可降低地高辛等强心苷类药物的血药浓度。

2. 干甲状腺片

干甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，其T4与T3的含量比例不恒定，且含T3量较大，临床可用于甲状腺功能减退症的治疗，目前不推荐作为首选替代治疗药物。

不良反应：干甲状腺片用量适当不良反应较少。但过量可致类似甲状腺功能亢进症的症状如心悸、心动过速、心绞痛、心律失常、呕吐、腹泻、出汗、潮红、怕热、兴奋、头痛、神经质、失眠、肌无力、震颤、骨骼肌痉挛等。

特殊人群：可引起胎儿及婴儿甲状腺功能紊乱，慎用；动脉硬化、心功能不全、糖尿病、高血压者慎用；心绞痛、冠心病、快速型心律失常者禁用。

药物相互作用：胆酸螯合剂如考来烯胺可减弱干甲状腺片的作用，若联用间隔4-5小时。与抗凝剂如双香豆素联用，可使其抗凝作用增强，可能致出血。与三环类抗抑郁药物联用，两者作用及不良反应均有所增强。可能会增加胰岛素或口服降糖药物的需要量，视血糖水平适当调整。

3. 碘塞罗宁

碘塞罗宁为人工合成的三碘甲状腺原氨酸钠（T3），效力为甲状腺素的3-5倍，其与受体的亲和力较T4高20倍，口服吸收约90%，作用出现快，排泄快，维持时间短，临床主要用于需迅速见效的甲状腺功能减退症，或黏液性水肿昏迷的抢救等。

不良反应：可能致神经质或失眠等。

特殊人群：糖尿病者、尿崩症者慎用，因其可能加重症状。心绞痛及其他心血管疾病者应谨慎并减量使用，长期的甲状腺功能减退易患冠心病。禁用于未纠正的肾上腺功能不全、未治疗的甲状腺功能亢进、未控制的高血压、心肌梗死者。

药物相互作用：与胺碘酮联用，不可接受胃肠外麻醉，以免引起高血压和心动过速。可增强抗抑郁药物的疗效。

抗甲状腺药物

1. 丙硫氧嘧啶（PTU）

PTU为硫氧嘧啶类药物，可抑制甲状腺激素的合成，并抑制5′脱碘酶活性而减少外周组织T4转化为T3，但肝毒性大于甲巯咪唑，临床可用于甲状腺功能亢进症、甲状腺危象等的治疗。

不良反应：多发生在用药前2个月，较多见皮疹和皮肤瘙痒，严重者可发展为剥脱性皮炎。严重不良反应有血液系统异常，轻度的有白细胞减少，严重的有粒细胞缺乏、再生障碍性贫血。治疗初期应每1-2周检查1次血常规，若在用药后白细胞逐步下降，一般<3.0×109/L，立即停药。用药期如出现咽痛、发热及时就诊，谨防粒细胞缺乏症发生，重者可危及生命。PTU主要为肝细胞损伤，部分转氨酶高于3倍ULN，可见黄疸（停药后可持续10周才消退），偶见致命的暴发性肝细胞损伤和肝衰竭，PTU较其他硫脲类药物与肝毒性的相关性更大。其他包括胃肠道反应、关节痛、头痛、味觉减退、脉管炎、抗中性粒细胞胞浆抗体阳性的小血管炎、红斑狼疮样综合征、间质性肺炎、肾炎及累及肾脏的血管炎等。硫脲类抗甲状腺药物间存在交叉过敏现象。

特殊人群：肝功能异常者慎用。禁用于严重肝功能损害者、白细胞严重缺乏者、结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进者、甲状腺癌者。

药物相互作用：可增强抗凝剂的抗凝作用。与维生素B12、磺胺类药物、巴比妥类药物、酚妥拉明、对氨基水杨酸、保泰松等联用，可能致甲状腺功能抑制和甲状腺肿大，需谨慎。避免与含碘的药物或食物联用，以免病情加重，使抗甲状腺药物需要量增加或用药时间延长。使用PTU前避免服用碘剂。

2. 甲巯咪唑（MMI）

MMI为咪唑类药物，可抑制甲状腺激素的合成，其作用强于丙硫氧嘧啶（PTU），且奏效快而代谢慢，持续时间较长，还有轻度免疫抑制作用，临床可用于甲状腺功能亢进症、甲状腺危象等的治疗。

不良反应：最严重的为粒细胞缺乏，发生率较PTU高，通常发生在用药3个月内，以后发生率逐渐下降。其可逐步发生，也可1-2天内突然出现。治疗初期应每1-2周检查1次血常规，若在用药后白细胞逐步下降，一般＜3.0×109/L，立即停药。用药期如出现咽痛、发热及时就诊，谨防粒细胞缺乏症发生，重者可危及生命。罕见肝损伤，主要为胆汁淤积性肝炎，发生率低于PTU。其他包括皮疹、头痛、嗜睡、药物热、关节痛、肌痛、鼻炎、结膜炎、神经炎、血小板减少、淋巴结肿大、狼疮样综合征、低凝血酶原症等，较少见。

特殊人群：禁用于中至重度血细胞计数改变者、非甲状腺功能亢进导致的胆汁淤积者、使用卡比马唑或MMI治疗后有骨髓损伤史者、对硫酰胺衍生物过敏者。

药物相互作用：可增强抗凝剂的抗凝作用。与维生素B12、磺胺类药物、巴比妥类药物、酚妥拉明、对氨基水杨酸、保泰松等联用，可能致甲状腺功能抑制和甲状腺肿大，需谨慎。

3. β受体阻滞剂

β受体阻滞剂如普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔，可阻断交感神经肾上腺能受体的活性及抑制儿茶酚胺的升高，进而改善烦躁、怕热、多汗、心动过速、肌肉震颤等症状，同时还可抑制外周组织T4转换为T3，阻断甲状腺激素对心肌的直接作用，临床可用于甲状腺功能亢进症、甲状腺危象时的辅助治疗。

不良反应：普萘洛尔包括低血压、心动过缓、高钾血症、支气管痉挛、低血糖、睡眠不安、便秘或腹泻、四肢发冷或肢端发绀等。

特殊人群：普萘洛尔禁用于支气管哮喘或喘息型支气管炎者、心脏传导阻滞者、非严重心动过速引起的充血性心力衰竭者、有低血糖倾向或家族史者等。因部分使用普萘洛尔诱发心肺功能衰竭，甲亢者伴低输出量性心力衰竭者禁用。

药物相互作用：普萘洛尔同用以下药物时，应慎重选择或禁用，如钙离子阻滞剂、洋地黄类药物、抗心律失常药物（如普罗帕酮、奎尼丁、利多卡因、胺碘酮）、降脂药物、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、利福平、苯巴比妥、糖皮质激素等。

参考文献：

[1] 陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2018:777-780

[2] 妊娠期和产后分化型甲状腺癌促甲状腺激素抑制治疗中国专家共识（2019版）[J].中国实用外科杂志,2020,40(3):255-258

[3] 成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志,2017,233(2):172-173

[4] 王可可.口服左甲状腺素钠需要注意的问题[J].药品评价,2014,11(3):42-45

[5] 母义明等.临床药物治疗学-内分泌代谢疾病[M].北京:人民卫生出版社,2016:78-87

[6] 甲状腺功能减退症基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(11):1022-1028

[7] 甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2019,18(12):

[8] 朱依谆等.药理学[M].北京:人民卫生出版社,2016:336

[9] 口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤专家共识[J].中华小儿外科杂志,2019,40(10):865-868