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糖尿病是全球范围的常见慢病，在给患者带来严峻健康挑战的同时，也带来了较大的经济负担。2021年，全球糖尿病患者人数已达到约5.37亿，预计2045年这一数字将继续攀升到7.83亿。更为棘手的是，高达45%的糖尿病患者尚未被诊断，而这些患者很有可能错过最佳干预时期。

近日，2023版美国糖尿病协会（ADA）《指南建议：实验室检查在糖尿病诊断和治疗中的应用》（下文称《指南》）于Diabetes Care期刊发布。作为ADA临床指南的必要补充，该指南旨在糖尿病筛查、诊断或监测期间糖尿病实验室检查的合理应用进行规范指导及解释。《指南》再次强调，建议对所有≥35岁人群进行糖尿病筛查。

“建议对所有≥35岁人群进行糖尿病筛查”

高血糖是糖尿病患者碳水化合物代谢紊乱的重要表现，血糖指标多年来一直作为糖尿病的重要诊断标准。不过，需要指出的是，高血糖反映的是代谢紊乱的后果，并非原因。

有关糖尿病的筛查，《指南》建议：

➤即便没有明显症状，建议所有≥35岁的人群接受糖尿病筛查。筛查指标可以选择糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）或OGTT-2h筛查。如果HbA1c <5.7%，FPG <5.6 mmol/L和/或OGTT-2h血糖＜7.8 mmol/L排除糖尿病，也应每3年重复检查一次。

➤由于儿童2型糖尿病的患病率越来越高，建议对糖尿病高风险儿童进行糖尿病筛查。危险因素包括超重/肥胖（BMI>85百分位），糖尿病家族史、高风险种族/民族、胰岛素抵抗相关信号、母亲在孩子怀孕期间确诊糖尿病或GDM。建议从10岁起（如果青春期发生在更小的年龄，则在青春期开始），每3年进行一次检查。

➤妊娠期糖尿病（GDM）患者应在产后4-12周进行糖尿病筛查。并且，有GDM病史的女性，应对糖尿病进行终生筛查，至少每3年进行一次。

表1 糖尿病的诊断标准

注：高血糖的典型症状包括多尿、多饮和不明原因的体重减轻。

敲黑板：进行糖尿病的筛查或诊断时，应采用静脉血浆血。

“HbA1c，建议每6个月检查一次”

糖化血红蛋白（HbA1c）是红细胞中的血红蛋白与血清中的糖类（主要指葡萄糖）通过非酶反应相结合的产物。形成糖化血红蛋白的非酶反应具有持续、缓慢、不可逆的特点，因此糖化血红蛋白的含量是由过去的而非即时的血糖浓度决定，与检测前是否空腹、是否注射胰岛素、是否服用降糖药物等因素无关。通常认为，糖化血红蛋白浓度可有效地反映过去8~12周平均血糖水平。临床上常用作糖尿病控制的监测指标，其浓度应占成人血红蛋白的百分比表示。

《指南》指出：糖尿病和糖尿病前期的诊断标准分别为HbA1c≥6.5%和HbA1c 5.7%~6.4%，大多数糖尿病患者应常规进行HbA1c检查（通常每3个月一次，直到达到可接受的个体化目标，之后检查频率应不少于每6个月一次），以记录其血糖控制程度。

HbA1c目标的设定应遵循ADA指南建议：

➤对于大多数非妊娠糖尿病患者来讲，HbA1c≤7%是合理的。如果没有明显低血糖或其他治疗不良反应的情况下，可以设定更为严格的目标。

➤对于处于妊娠期和准备妊娠的患者，在安全的前提下，建议设定更为严格的HbA1c目标，妊娠期的理想目标为<6.0%，以保护胎儿远离先天性畸形，保护母婴免受围产期创伤和因大于胎龄儿而引起的疾病。

➤对于儿童和青少年患者以及预期寿命有限、有广泛合并症、有严重低血糖史和出现晚期并发症的患者，可适当放宽HbA1c目标。

敲黑板：HbA1c的实验室检测设备和流程应经过NGSP认证。

“尿白蛋白，一旦确诊2型糖尿病，应至少每年检查1次”

正常情况下，由于白蛋白的分子量大，不能越过肾小球基膜，因此，在健康人尿液中仅含有浓度很低的白蛋白（每升尿白蛋白不超过20mg）。疾病时，肾小球基膜受到损害致使通透性发生改变，任何能够引起肾小球基膜通透性增高的病变，均可导致白蛋白的排出。这个时候白蛋白即可进入尿液中，尿白蛋白浓度即可出现持续升高。

众所周知，尿液中白蛋白排泄过多与未来肾功能丧失和心血管风险增加直接相关。2020年，肾脏疾病改善全球结局（KDIGO）小组对慢性肾脏病（CKD）分期和检查频率进行了如下规定。

图1 KDIGO：慢性肾脏病分期和心血管疾病风险

《指南》建议：无论治疗方法如何，在1型糖尿病确诊5年后以及2型糖尿病确诊时，应每年进行蛋白尿检测。如果点尿样本中eGFR＜60 mL/min/1.73 m^2和/或蛋白尿/肌酐＞30 mg/g，则应每6个月重复一次蛋白尿肌酐比值（UACR），以评估疾病进展。

敲黑板：应密切关注糖尿病患者慢性肾脏病进展以及可能的心血管疾病风险。

“动态血糖监测，在疾病管理中发挥重要作用”

动态血糖监测（CGM）系统由放置在皮肤下的葡萄糖传感器、佩戴在皮肤上的发射器和数据接收器组成。CGM可按照每5~15分钟1次的频率检测间质葡萄糖（与血糖高度相关），还可以预测用户几个小时内的血糖趋势，对即将出现的高血糖或低血糖发出预警。

有关CGM的使用，《指南》建议：

➤对于未达到血糖目标、出现无意识低血糖和/或低血糖发作的青少年/成人1型糖尿病患者，建议实时CGM可与胰岛素联合使用，来降低HbA1c水平和/或降低低血糖风险。

➤对于未达到血糖目标、出现无意识低血糖和/或低血糖发作的成人1型糖尿病患者，可考虑将间歇性扫描CGM与胰岛素联合使用，来降低HbA1c水平和/或降低低血糖风险。

➤对于1型糖尿病妊娠患者，考虑使用实时CGM来改善HbA1c、TIR和新生儿结局。

➤对于接受胰岛素治疗，但血糖未达到目标的成人2型糖尿病患者，考虑使用实时CGM或间歇扫描CGM来降低HbA1c和/或降低低血糖风险。

➤在相关监管部门批准的前提下，可考虑实时CGM或间歇扫描CGM用于1型糖尿病儿童患者，作为改善血糖控制和降低低血糖风险的工具。

➤可利用CGM数据，结合糖尿病自我管理教育和药物剂量调整来更好对1型或2型糖尿病患者进行血糖管理。

参考资料：David B. Sacks, Mark Arnold, George L. Bakris, David E. Bruns, Andrea R. Horvath, Åke Lernmark, Boyd E. Metzger, David M. Nathan, M. Sue Kirkman; Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2023;dci230036. https：//doi.org/10.2337/dci23-0036