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耐药结核病指病原体对抗结核药物产生耐受性的疾病状态，已成为当前全球重要公共卫生问题。根据当前流行性病学分析，全球结核病总耐药率高达20%，耐多药率达到5%。2018-2019年全国对治疗结核病药物产生耐药性的调查结果表明，我国肺结核患者对多种药物产生耐药性的概率已经＞8%。故研究耐药结核病的治疗具有非常重要的意义。

2022年8月13日，在中华医学会第十七次全国感染病学术会议暨第三届国际感染病高峰论坛（CSID 2022）上，首都医科大学附属北京胸科医院的唐神结教授就“耐药结核病的治疗及其进展”进行了主题分享。

耐药结核病治疗新药速递

1.Pretomanid

Pretomanid 是一种口服硝基咪唑类药物，具有体外和体内抗结核分枝杆菌（MTB）活性。它通过抑制分枝菌酸生物合成杀死活性MTB，阻断细胞壁的产生。

近期，《临床微生物学与感染》发表的一篇纳入8项有关pretomanid治疗利福平耐药结核病的Meta分析研究数据表明，Pretomanid在0-14天、0-2天、0-7天均有良好的早期杀菌活性（表1）。

表1 含Pretomanid方案对结核分枝杆菌的早期杀菌活性

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2.Delpazolid

Delpazolid是一种新型恶唑烷酮类药物，已在疗效和毒性的方面进行了非临床研究以及1期临床研究。Delpazolid对革兰氏阳性菌（包括结核分枝杆菌）具有体外活性。

近期，《抗菌物和化学疗法》发表的一篇研究评估了Delpazolid在结核病患者中的杀菌活性、安全性和药代动力学。79名年龄在19~79间的受试者被随机分配至各治疗组，应用delpazolid 800 mg QD，400 mg BID，800 mg BID，1200 mg QD和异烟肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇（HRZE）方案以及利奈唑胺600mg BID进行活性对照。

结果表明应用delpazolid 800mg QD, 400mg BID, 800mg BID，和1,200mg QD 后菌落形成单位（log-CFU）平均每天下降值分别为0.044±0.016，0.053±0.017，0.043±0.016和0.019±0.017：而应用HRZE和利奈唑胺（600mg BID）后1og-CFU平均每天下降值分别为0.192±0.028和0.154±0.023（表2）。有三例出现严重不良事件（SAE），分别为delpazolid 400 mg BID组（由于结核病死亡）、HRZE组（由于胸腔积液需要住院）和利奈唑胺组（高钾血症），但没有一例SAE与研究药物有关。

总体来说，delpazolid早期杀菌活性较好且本研究中不良反应低于HRZE和利奈唑胺方案。

表2 患者在间隔时间内早期杀菌活性汇总

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3.Sutezolid（PNU100480）

Sutezolid （PNU-100480）是利奈唑胺的一种含硫恶唑烷酮类药物，在体外和体内临床前疗效研究中被评估为有前景的结核病候选药物。与利奈唑胺一样，sutezolid通过阻断微生物RNA的表达从而阻断蛋白质合成来抑制结核杆菌生长，并且它似乎对耐多药结核病和广泛耐药结核病有效。

近期，《抗菌物和化学疗法》发表的一篇研究评估了健康成年受试者在空腹条件下单剂量口服300mg，600mg，1200mg或1800mg的Sutezolid的安全性和耐受性，结果表明其不良反应发生率低具有较好的安全性（表3）。而受试者在空腹时应用300mg，600mg，1 200mg及1800mg的sutezolid 后均耐受，且随着剂量的增加血药峰浓度（Cmax）和AUC也同步增加（表4）。

表3 受试者服用单剂量安慰剂或Sutezolid后出现的与治疗相关的突发性不良反应

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表4 Sutezolid的血浆药动学参数

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4.Telacebac（Q203）

Telacebac（Q203）为咪唑并吡啶类杀菌药，其作用机制是抑制结核分枝杆菌ATP合成。

在其人体首个随机、双盲、安慰剂对照、剂量递增IA期试验中56名正常健康者参加了研究，42名受试者服用10 mg, 30 mg , 50 mg, 100 mg , 200 mg, 400mg和800mg的telacebec （Q203）；14名受试者服用安慰剂。结果显示：受试者服用telacebec （10 ~800 mg）均可耐受，没有出现SAE。服药（10 ~ 800mg）后2.0~3.5h达Cmax，且AUC值与其剂量成正比（表5）。

表5 Telacebac（Q203）的药代动力学参数

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耐药结核病的治疗方案

1.WHO及我国指南推荐方案

注：左氧氟沙星（Lfx）,莫西沙星（Mfx）,贝达喹啉（Bdq）,利奈唑胺（Lzd）,氯法齐明（Cfz）,异烟肼（H），利福平（R），乙胺丁醇（E）,吡嗪酰胺（Z）,德拉马尼（Dlm）,乙硫异烟胺（Eto），丙硫异烟胺（Pto）,阿米卡星（Am）,环丝氨酸（Cs），卷曲霉素（Cm）。

耐多药和利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）全程口服短程方案

（1）9个月含贝达喹啉全程口服方案（WHO推荐）：

方案①4~6Bdg（6）-Lfx（Mfx）-Eto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5Lfx（Mfx）-Cfz-Z-E

方案②4~6Bdq（6）-Lfx（Mfx）-Lzd-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5Lfx（Mfx）-Cfz-Z-E

（2）6个月新全程口服方案（《新英格兰医学杂志》研究推荐）：

方案①6PaBL方案，即Pretomanid+Bdg+Lzd

方案②6PaBLM方案，即Pretomanid+Bdg+Lzd+Mfx

MDR/RR-TB长程方案

长程MDR/RR-TB治疗方案是指至少由4种有效抗结核药物组成的18~20个月治疗方案，可为个体化或标准化。强化期：6~8个月，巩固期：12个月，总疗程：18~20个月。

推荐方案①（全程口服方案）（中华医学会指南）：

6Lfx（Mfx）-Bdq-Lzd-Cfz-Cs/12Lfx（Mfx）-Lzd-Cfz-CS

推荐方案②（含注射剂方案）（中华医学会指南）：

6 Lfx（Mfx） -Bdq（Lzd）- Cfz （Cs）-Am （Cm） -PtoZ （E）

/12Lfx（Mfx）-Cfz（Cs）-PtoZ -（E）

异烟肼耐药结核病治疗方案

推荐方案：6R-E-Z-Lfx（WHO指南）

2.治疗新方案

以下为近年来围绕贝达喹啉这一热点进行的治疗新方案研究。

（1）含贝达喹啉全程口服方案

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今年《柳叶刀传染病》发表的一篇对含贝达喹啉全程口服方案24个月疗效评估发现，此方案治疗24个月后受试者治疗成功率更高（69%）（表6），失访风险更低以及治疗期间的死亡率风险更低。

表6 受试者临床特征及概况

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（2）含贝达喹啉和利奈唑胺全程口服短程方案

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《美国呼吸和重症监护医学》发表的一篇关于贝达喹啉和利奈唑胺全程口服短程方案与含注射器的长程方案疗效研究发现，含贝达喹啉、利奈唑胺和氟喹诺酮类为主全程口服短程方案疗效优于含注射剂的长程方案（图1）而两组方案总不良反应基本相仿。

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图1 WHO统计的为期24个月两组方案治疗结果

（3）含贝达喹啉和德拉马尼全程口服方案

同时使用贝达喹啉和德拉马尼治疗MDR/RR-TB，引起了人们对潜在不良风险的担忧，但对于感染具有复杂耐药性特征或不能耐受其他疗法患者来说，这一组合是一个重要的替代方案。

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近期，美国《临床传染病》杂志发表的相关研究表明，含贝达喹琳、德拉马尼全程口服短程方案治疗耐多药结核病获得了78.2%（358/458）的治疗成功率（表7）。常见不良反应为周围神经炎和电解质紊乱，QT间期延长的发生率仅为1.5%。

表7 14个国家458名应用贝达喹啉和德拉马尼方案的MDR/RR-TB受试者的治疗结果

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（4）含贝达喹啉和德拉马尼以及利奈唑胺全程口服短程方案

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近期，美国《临床传染病》杂志发表的相关研究表明，参加该方案方案治疗广泛耐药结核病的受试者获得91%（139/153）的良好结局（表8）。其中85例出现骨髓抑制，69例出现周围神经炎，QTc间期没有一例超过 500毫秒。经过半年的随访，131例（86%）治疗成功，绝大多数患者不良反应消失。

表8 受试者接受方案治疗的有效性

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参考文献：

1.朱艳丽.耐药结核病的诊疗新进展[J].中国社区医师,2022,38(15):6-8.

2.Gils T, Lynen L, de Jong BC et al. Pretomanid for tuberculosis: a systematic review. Clin Microbiol Infect. 2022 Jan;28(1):31-42.

3.Kim JS, Kim YH, Lee SH, et al. Early Bactericidal Activity of Delpazolid (LCB01-0371) in Patients with Pulmonary Tuberculosis. Antimicrob Agents Chemother. 2022 Feb 15;66(2):e0168421.

4.Bruinenberg P, Nedelman J, Yang TJ, et al. Single Ascending-Dose Study To Evaluate the Safety, Tolerability, and Pharmacokinetics of Sutezolid in Healthy Adult Subjects. Antimicrob Agents Chemother. 2022 Apr 19;66(4):e0210821.

5.Bruinenberg P, Nedelman J, Yang TJ, et al. Single Ascending-Dose Study To Evaluate the Safety, Tolerability, and Pharmacokinetics of Sutezolid in Healthy Adult Subjects. Antimicrob Agents Chemother. 2022 Apr 19;66(4):e0210821.

6.Ndjeka N, Campbell JR, Meintjes G,et al. Treatment outcomes 24 months after initiating short, all-oral bedaquiline-containing or injectable-containing rifampicin-resistant tuberculosis treatment regimens in South Africa: a retrospective cohort study. Lancet Infect Dis. 2022 Jul;22(7):1042-1051.

7.Esmail A, Oelofse S, Lombard C, et al. An All-Oral 6-Month Regimen for Multidrug-Resistant Tuberculosis: A Multicenter, Randomized Controlled Clinical Trial (the NExT Study). Am J Respir Crit Care Med. 2022 May 15;205(10):1214-1227.

8.Huerga H, Khan U, Bastard M, et al. Safety and effectiveness outcomes from a 14-country cohort of patients with multi-drug resistant tuberculosis treated concomitantly with bedaquiline, delamanid and other second-line drugs. Clin Infect Dis. 2022 Mar 4:ciac176.

9.Padmapriyadarsini C, Vohra V, Bhatnagar A, et al. Bedaquiline, Delamanid, Linezolid and Clofazimine for Treatment of Pre-extensively Drug-Resistant Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2022 Jun 29:ciac528.

专家简介

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唐神结教授

医学博士，博士生导师

首都医科大学附属北京胸科医院主任

中国CDC结核病防治临床中心主任

北京市结核病胸部肿瘤研究所结核病临床医学中心主任

结核病多学科诊疗中心主任，内科学（传染病学）教研室主任

北京市临床重点专科感染性疾病科建设项目负责人兼执行小组组长

中华医学会结核病分会主任委员

《中国结核病年鉴》主编

《结核与肺部疾病杂志》主编

中华结核和呼吸杂志编委

中华临床感染病杂志编委

国家科技专家库专家

国家“传染病”重大专项评审专家及课题负责人

WHO《耐药结核病治疗指南》编委

Lancet Infect Dis（柳叶刀感染）在内的多家国际杂志审稿人