僵人综合征（SPS）是神经内科一种罕见的中枢神经紊乱疾病，首发部位多样、症状不典型，早期诊断困难，常常因为延误治疗而导致患者发生严重残疾。为提高对该病的认识以及治疗，今天通过一例典型病例一起学习一下SPS。

病例介绍

男，55岁。

主诉：反复左下肢僵硬１个月。

现病史：患者于１个月前行走时突发左下肢僵硬，随后因步态不稳摔倒，头颅CT及弥散加权成像（DWI）检查未见明显异常，之后症状逐渐加重，反复发作左下肢僵硬伴全身痉挛，持续数分钟至十余分钟，于紧张、活动时加重，安静休息时缓解。无发热，无头痛、恶心、呕吐，无肢体麻木，无视物模糊、精神行为异常等。为求进一步诊治来本院。自发病以来，意识清楚，精神差，睡眠差，饮食正常，大小便正常。既往史无特殊。

入院查体：生命体征平稳，颅神经（-），脑膜刺激征（-），四肢肌力Ⅴ级，左下肢肌张力增高，余肢体肌张力正常，四肢腱反射对称引出，共济失调（-），双下肢病理征（-），左下肢痛觉稍减退。心肺听诊未见明显异常。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查及检验：

血常规、凝血功能、血糖、血脂、肝肾功、甲状腺功能、癌谱、抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体、类风湿因子、胰岛素自身抗体、抗心磷脂抗体、血清补体水平、血清蛋白电泳及免疫固定电泳均未见异常，GAD抗体、副肿瘤抗体均阴性。

头颈部动脉血管造影（CTA）、颈胸腰椎磁共振成像（MRI）均无特异性发现。

神经电生理：四肢神经传导检查未见异常。

肌电图：针极肌电图静息时可见大量CUMA发放，开始静脉推注地西泮数分钟后运动单位动作电位逐渐减少至消失，见图1。

图1 静脉推注地西泮后针极肌电图

诊断及治疗：结合上述病史及辅助检查，诊断为SPS，因GAD抗体、副肿瘤抗体均为阴性，未予免疫治疗，仅通过小剂量氯硝西泮（2mg口服，每天2次）治疗，患者症状明显缓解。

SPS临床表现及分型

临床表现

SPS以躯体中轴部位的肌肉进行性波动性僵硬伴阵发性痉挛为特征。受累肌肉常在白天波动，睡眠时减少或减弱。持续的肌肉收缩会导致肌肉肥大和姿势异常，如腰椎前凸和活动范围受限。肌肉力量通常被保留下来，患者未觉异常。临床表现通常始于躯干的肌肉，然后蔓延到近端、最后到肢体远端肌肉。且下肢比上肢更易受影响，近侧肢体更严重。远端肢体和面部的肌肉通常会持续到疾病晚期。痉挛最初是阵发性发作，频率、强度和持续时间上有所不同，但随着疾病的发展可以持续发作。SPS患者对刺激敏感，在生理或情绪紧张、寒冷天气、突然运动、听觉、触觉、情感和创伤的刺激（无视觉刺激），甚至是并发感染期间，都有可能会发生或恶化。整理见表1。

并发症主要有：骨折和关节脱位、严重的自主神经紊乱和肌肉痉挛性疼痛、摔倒、饮食失衡、恐惧症、创伤后压力症、低氧血症性呼吸衰竭、咽部肌肉痉挛导致食管阻塞等。

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临床分型

根据临床表现，僵人综合征可分为经典型和变异型，变异型包括副肿瘤性僵人综合征.伴强直和肌阵挛的进行性脑脊髓炎（PERM）以及局灶节段性、抽动性僵人综合征和僵人叠加综合征。

1. 典型SPS

早期常表现为躯干肌群出现僵硬感和不适,但尚未影响日常生活,此外出现焦虑、恐惧等精神症状。随着病情进展,僵硬、疼痛、僵直姿势及全身不适可逐渐出现。在应激状态下可加重症状，睡眠僵硬症状得到缓解。噪声等刺激是患者发生痉挛的诱因，由于缺乏应激性反应，表现为独特的跌倒方式，如木头样、雕像样跌倒。中期常表现为近端肢体受累受惊状态下肢体可出现严重痛性痉挛，缓解迟缓，远端亦可受累。此时患者生活质量严重下降，常伴有抑郁症状。晚期常表现为几乎所有肌群严重受累，但不出现牙关紧闭，通常简单的日常生活亦明显受限。此时患者疼痛症状显著，常需依赖止痛药物。据报道，SPS患者可出现眼球活动受限，如扫视不良、不良共轭凝视及核上性眼肌麻痹等。该类患者查体常发现肌肉触诊呈木板样，伴肌张力增高、语调增强，感觉一般不受累。

2. 变异性SPS

据报道，目前存在多种变异性SPS。

➤ 僵肢综合征（stiff limb syndrome，SLS）：表现为一侧肢体肌肉僵硬或强直，但脊柱可正常，糖尿病常伴随，该型认为是局部型SPS。

➤ 婴儿僵人综合征（stiff baby syndrome）：突出症状为角弓反张，且应激时更易发作，远端肌肉受累常较成人明显。易误诊为破伤风、过度惊吓症等，需通过检测GADAb 阳性得以确诊。

➤ SPS 小脑综合征：表现为眼球运动障碍与僵硬、痉挛同时并发，共济失调、构音障碍等，该类患者核磁检查正常，据报道与副肿瘤综合征无关。

➤ 类肿瘤性SPS：调查研究显示，该类型所占比例不到10%，且与GADAb、Gephyrin 抗体和Ri 抗体具有相关性。该类患者颈部和上肢僵硬表现更突出。对于该型仍需进一步研究。

➤ 进展性脑脊髓炎伴僵直型（progressive encephalomyelitis with rigidity andmyoclonus，PERM）：急性起病，延髓受累症状多见，随着病情逐渐进展依次出现肢端和躯干症状。该型患者通常在僵直症状出现数周至数月内死亡，预后极差。据学者们研究该型特征性抗体为甘氨酸α1（antiGlyR）抗体，但部分患者同时伴随GADAb 阳性，伴随肿瘤病例约20%，约25% 患者累及呼吸肌等需通过呼吸机辅助呼吸，死亡率高达40%。

➤ Amphiphysin抗体阳性SPS和Gephyrin抗体阳性SPS：可能均属副肿瘤综合征表现，不同的是前者与乳腺癌相关，后者与纵隔肿瘤相关。前者上肢累及显著，后者特征性表现仍有待临床进一步探索。

SPS诊断及鉴别诊断

诊断标准

据 Baizabal-Carvallo 和 Jankovic 于2015年公布的标准，分为主要标准和次要标准。

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注：SPS 的最终诊断还需除外椎体及椎体外系疾病；尽管 SPS 诊断要求抗-GAD65 抗体阳性，但实际上，约 40% 患者抗体为阴性。

部分的 SPS 患者可能同时伴有肿瘤疾病（即类肿瘤性 SPS，占所有 SPS 的不足 10%），尤其是 GAD65 抗体阳性的 SPS 患者，因此针对这部分患者需要筛查肿瘤性疾病的抗体（如 AMPH，甘氨酸受体，GABA-A 受体等）。

鉴别诊断

僵人综合征早期诊断较为困难，应注意与以下疾病相鉴别。

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SPS治疗及预后

SPS治疗的主要重点是缓解患者的临床症状，改善生活质量。由于该疾病比较罕见，因此治疗的临床疗效一直受限，SPS的治疗方法包括一线药物苯二氮平类药物和巴氯芬，其次是IVIG、血浆置换、免疫调节剂和利妥昔单抗。IVIG和血浆置换在难治性病例中可单独使用或联合使用。皮质激素用于单药治疗或与其他SPS药物联合使用。然而它们的疗效并不是由临床试验得出的。

癌症所致的副肿瘤性僵人综合征仅四肢僵硬，这种情况仅占SPS病例总数的5%。经典的SPS患者对药物反应良好，但是大约10%的患者由于反复痉挛或突然停药造成自主神经功能障碍，最终导致突然死亡。

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*注：更大剂量也有报道。

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