导语

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease,COPD）患者的主要临床表现为持续咳嗽、咳痰及呼吸困难等症状，COPD患者每年发生约0.5-3.5次急性加重，其非药物治疗的重要方法即肺康复。肺康复适用于活动后气促或自我感知活动能力下降的患者，对于急性加重期及稳定期的慢阻肺患者均可获益，在医院和社区中均可实施。本文介绍了肺康复治疗的主要方法。

肺康复的概念和目的

2013年《美国胸科学会/欧洲呼吸学会共识：肺康复要点与进展》中指出肺康复是一种基于对患者的全面评估并量身定制的综合干预治疗方案，包括但不限于运动训练、教育和行为改变，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的身心状况和促使患者长期坚持促进健康的行为。

COPD患者进行肺康复前应进行全面评估，以尽可能解决肺部和非肺部生理问题，以及心理、动机和其他社会问题，并考虑个人需求和偏好，制定个性化方案。此外，在初步方案结束时，需要建立后续的跟踪轨迹，以促进和维持治疗。

COPD患者的肺康复治疗

目前我国COPD患者的治疗方式，主要采用药物治疗基础上配合肺功能康复治疗，主要内容包括运动训练、呼吸肌训练、排痰训练、无创通气治疗、中医肺康复、健康教育、营养支持及社会心理支持等。

运动训练

运动训练可以对骨骼肌、心血管、内分泌系统和慢性疾病以及心理健康等产生深远的影响（图1），是肺康复治疗的基础，占所有肺康复治疗方案77%-100%。进行有氧运动锻炼是较为安全有效的运动项目，其主要目的是提高有氧运动能力、增强参与步行肌肉的力量以及改善日常活动能力。需注意有氧运动训练中指脉血氧饱和度（SpO₂）应始终≥88%，如果患者运动中 SpO2<88%或下降超过4%，应停止训练，并补充氧疗。

图1 运动训练对人体不同系统的影响

从运动部位来划分，运动训练可分为上肢肌力训练、下肢肌力训练和全身训练。上肢训练包括伸展运动、举哑铃、扩胸运动等。下肢训练包含步行、慢跑、功率脚踏车及床上脚踏车等。全身训练包含桥式运动、呼吸操、康复操、改良太极拳等。

此外，不能主动运动者，可以做上下肢的推拿、按摩、针灸及神经肌肉电刺激等被动运动。在做被动运动期间，患者同步用意念做肢体活动。

呼吸肌训练

呼吸肌训练是一种进行力量、有氧训练的辅助训练手段，COPD患者进行有针对性的呼吸肌训练，可有效提高患者的呼吸肌力量和耐力，缓解患者的气喘、气促及呼吸困难等症状，目前常用的呼吸肌训练方式有缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操、呼吸训练器。

腹式呼吸的具体方法是患者将右手放在上腹，左手放在胸前，吸气时患者的腹部向外隆起，同时抬起右手，患者主动收缩腹部，使腹部凹陷，在收缩腹部时为了增加呼气的力量，呼气时右手向胸背部施压，促进膈肌恢复原位，左手保持不动，反复练习，缓慢将患者肺内的气体呼尽，尽可能保持呼吸节奏一致。可每天进行1-2次，15-30分钟/次。

缩唇呼吸，属于简单且较为实用训练方法。具体方法为放松全身，紧闭双唇，吸气采取用鼻吸气方式，吹哨样缩唇，患者快速吸气后主动将嘴缩成小孔状，维持4-6 s, 然后持续吹气，尽可能长时间地呼出，呼气时缩唇撅起呈鱼嘴状，轻轻呼出气体，持续吹气时主动收缩腹部，吸气时间：呼气时间=1∶2，可在清晨、饭后半小时或睡眠前练习。

排痰训练

排痰训练可促使COPD患者排出痰液，减少气道阻塞，降低对通气功能的影响，减少肺部感染。其具体方式有体位引流、背部叩击、胸部震颤及有效咳嗽锻炼。

氧疗

静息状态下低氧血症的严重患者，长期氧疗（>15 h/d）对其血流动力学、呼吸生理、运动耐力和精神状态会产生有益影响，可改善患者生活质量，提高生存率。针对需进行长期氧疗的患者，每天低流量氧疗1-2 L/min吸氧。氧疗指征，具备以下任一项即可：①静息时，动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO₂）≤55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或 SaO₂<88%，有或无高碳酸血症。②56 mmHg≤PaO₂<60 mmHg，SaO₂<89% 伴下述之一：继发红细胞增多（红细胞压积>55%）；肺动脉高压（平均肺动脉压≥25 mmHg）；右心功能不全导致水肿。

健康教育

健康教育应贯穿COPD患者肺康复始终，其内容主要包括自我管理、疾病相关的基础知识、COPD急性加重的识别及就诊指征、正确的康复锻炼方式、有效的排痰方法、戒烟、氧疗、药物应用等内容。健康教育的形式也更加多样化，医护人员可通过微信平台、短视频、宣传手册、医院讲座等多种形式向患者进行健康教育，帮助患者解决疾病疑问并提高肺康复治疗的依从性。

营养支持

营养不良会造成COPD患者的呼吸肌肌力和耐力下降，使患者容易出现呼吸肌疲劳以及通气功能障碍，导致患者的机体免疫力下降。可使用营养风险筛查2002（nutrition risk screening，NRS 2002）或主观整体评价（subjective global assessment，SGA）量表评估COPD患者的营养状况，给予营养不良者积极的营养支持，以提高康复效果。

中医传统康复治疗

在我国传统中医学中，COPD属于“喘证”“痰饮”以及“肺胀”等范畴，中医肺康复疗法主要采用以下治疗方法，包括中药、针灸、推拿、艾灸、穴位贴敷、膏方疗法、中医导引技术（以太极拳、易筋经、五禽戏、八段锦、六字诀、内养功等传统功法为主要手段）、食疗等治疗方式。中医肺康复治疗具有补益肺脾肾三脏之虚损的功效，有助于改善COPD患者的生活质量。

心理治疗

心理支持和治疗能改变患者的不良认知和行为因素，提高康复依从性和信心。总的治疗目标是：对患者的疾病认知、生活行为方式进行认知重建，提高自我效能，主动形成健康的生活行为方式；对疾病诊断、对治疗预期的态度进行认知干预；针对患者不同心理变化的阶段，应用不同心理治疗方法。常见的有支持性心理治疗、认知行为治疗、放松疗法、生物反馈治疗、音乐治疗等。

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