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异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）是一种可以治愈高复发风险急性髓系白血病（AML）患者的方法。标准清髓性预处理（MAC）方案包括使用白消安（Bu）或全身照射（TBI）联合环磷酰胺（Cy）。然而，在过去十年中，Cy在化疗和基于TBI的治疗方案中均被氟达拉滨（Flu）替代，以尽量减少治疗方案相关毒性。包括15项基于Bu预处理试验的荟萃分析显示，Flu与Cy相比具有相似的疗效和较低的毒性。AML患者Allo-HSCT前予以TBI-Flu预处理的数据非常有限。在欧洲血液和骨髓移植学会（EBMT）急性白血病工作组（ALWP）的一项研究中，与Bu-Flu相比，8Gy剂量的TBI-Flu可改善50岁以患者的生存率，并与老年患者的非复发死亡率（NRM）增加相关，然而，该研究中使用的方案被认为是降低毒性的预处理，缺乏在清髓剂量下比较TBI-Flu与Bu-Flu的研究。因此有研究者进行了一项研究，旨在比较FluTBI12和Flu-BU4（FB4）两种预处理方案在人类白细胞抗原（HLA）匹配的同胞或非亲缘供者（HLA-MSD或URD）Allo-HSCT前首次或第二次缓解（CR1或CR2）的AML患者中的差异。

研究方法

该研究是一项多中心、回顾性研究，研究数据由EBMT的ALWP登记处提供。入选标准如下：1）2009年至2020年间在CR1或CR2中接受首次Allo-HSCT的≥18岁AML患者，2）来自HLA-MSD或URD的移植，3）使用外周血或骨髓作为干细胞来源；3）使用以下预处理方案之一：TBI剂量12Gy联合Flu（FluTBI12）或静脉注射白消安剂量12.8mg/kg（4天）联合Flu（FB4）。

主要研究终点是无白血病生存期（LFS）。次要终点为：1）总生存期（OS）；2）复发发生率（RI）；3）NRM；4）II–IV级急性移植物抗宿主病（aGVHD）的发生率；5）慢性GVHD（cGVHD）的发生率；6）无III–IV级aGVHD、cGVHD和复发的生存期（GRFS）。对于接受FluTBI12的每例患者，使用精确和倾向性评分匹配标准确定接受FB4的两个单独的匹配对照。精确匹配用于供体类型（HLA-MSD/URD）、干细胞来源（外周血/骨髓）、细胞遗传学风险组以及Allo-HSCT时的疾病状态（CR1/CR2）。

研究结果

患者基线特征

在符合入选标准的3203例患者中，121例接受FluTBI12治疗，3082例接受FB4治疗。最终配对分析分别包括109例（FluTBI12）和213例（FB4）患者。患者匹配良好，所有匹配参数的标准化平均差异估计值均小于5%。除了FluTBI12组和FB4组中患者的巨细胞病毒（CMV）血清学状态为阳性的比例分别为57.9%和77.9%（P＜0.001）之外，研究组之间患者、供体和Allo-HSCT程序的基本特征分布均衡。两组中在CR1接受移植的比例约78%，供者为URD的患者占78%。FluTBI12组和FB4组患者得AML危险分组分布相同。详细的患者和供体特征见表1。

表1：该研究患者、供体和移植相关特征

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患者植入和GVHD情况

FB4组的所有患者均植入，而FluTBI12组1.8%的患者被诊断为植入失败（P=0.12）。研究组间aGVHDⅡ-Ⅳ级以及Ⅲ-Ⅳ级的发生率无显著差异。同样，两组在cGVHD（包括广泛型）方面也无差异（表2）。aGVHD和cGVHD以及GRFS的发生率见图1。

图1：FluTBI12和FB4组患者的GVHD情况

患者NRM、LFS和OS情况

FluTBI12和FB4组患者的2年RI分别为19.2%和29.4%（P=0.11）；两组患者的NRM分别为15.6%和10.9%（P=0.13）；LFS率分别为65.2%和59.8%（P=0.64）；而2年OS率分别为69.7%和72.1%（P=0.87）（表2，图2）。

表2：不同预处理类型患者的NRM、LFS和OS等结果

图2：FluTBI12和FB4组患者的RI、NRM、LFS和OS情况

患者不良事件发生情况

最常见的死亡原因包括本病复发（FluTBI12组为48.3%，FB4组为67.2%，P=0.09）、感染（FluTBI12组为20.7%，FB4组为16.4%，P=0.62）和GVHD（FluTBI12组为6.9%，FB4组为14.8%，P=0.29）。FluTBI12组仅1例患者死于心脏毒性（3.4%），而FB4组无患者死于心脏毒性。

研究结论

该研究结果表明，CR1和CR2移植的AML患者中，Allo-HSCT前FluTBI和FluBu的清髓预处理方案疗效和安全性相当。因此，这两种清髓性预处理方案之间的选择应基于患者的病史、TBI的可用性和各中心使用特定MAC方案的经验。

参考文献

Ryszard Swoboda , Myriam Labopin , Sebastian Giebel,et al. Total body irradiation plus fludarabine versus busulfan plus fludarabine as a myeloablative conditioning for adults with acute myeloid leukemia treated with allogeneic hematopoietic cell transplantation. A study on behalf of the Acute Leukemia Working Party of the EBMT. Bone Marrow Transplant. 2022 Dec 2.