2022年9月9日-11日，在全国上下喜迎二十大之际，在塞上江南银川，在西部运医人的坚挺支撑下，第八届中国西部运动医学关节镜学术论坛隆重开幕。会议高举“体医融合、体卫融合”旗帜，紧扣“功能至上、早期康复、重返运动”主题，围绕“病人为本、健康管理”核心，以线上、线下相结合形式胜利召开。

大会特邀陈百成教授就《膝关节多发韧带损伤处理的争论》作寄语演讲。分别从保守VS手术、修复VS重建、一期VS分期、早期VS延期、自体移植物VS异体移植物、保守康复VS激进康复等多方争论进行详细阐述。

以期引发广大运动医学医师多方位思考，提高其对膝关节多发韧带损伤诊断能力，加强膝关节多发韧带损伤治疗策略学习，促进我国运动医学领域膝关节损伤诊治进展。

陈教授演讲主题

关于膝关节多发韧带损伤处理的争论，在国际上有多种不同观点，其均把恢复患者身体健康、回归正常生活、增强运动功能为目的。

以下皆由膝关节多发韧带损伤而造成的膝关节脱位，包含侧方脱位，矢状面前方脱位、后方脱位及整个膝关节脱位。若患者出现此类情况，医师应首先考虑韧带损伤造成的脱位，同时需与创伤科医生紧密结合提高疗效。

多种膝关节脱位X片

创伤造成的膝关节脱位，X光片主要判断关节的脱位、骨骼位置改变，但核磁共振可判断关节内软组织及韧带的损伤，骨骼内的挫伤、微骨折等。故除X片外，做核磁共振可全面了解患者损伤情况。

X片与核磁共振

同时，多发韧带损伤的体征可看到侧翻试验阳性、抽屉试验阳性、lachman试验阳性等。

损伤后体征

膝关节的稳定性需关节囊及关节周围韧带共同作用，其周围韧带结构包含前交叉韧带（ACL），后交叉韧带（PCL），后外侧结构：外侧副韧带（LCL）、帼肌腱、腘腓韧带，后内侧结构：内侧副韧带（MCL）、腘斜韧带。其中三组及以上韧带同时损伤即为多发韧带损伤。

【血管损伤】

膝关节多发韧带损伤易造成血管损伤，合并膝关节脱位的患者，腘动脉损伤发生率大约为23%。当患者发生膝关节脱位时，应选择尽早复位，但即使最初血管检查无任何异常，复位前也需及时观察肢体的血运情况，进行必要血管检查。

血管损伤

踝臂指数是检查是否有血管损伤的重要方法，踝臂指数（The ankle-brachial index，ABI）指踝部动脉收缩压与双侧肱动脉收缩压的最高值比，Klineberg等人将ABI<0.8作为血管损伤的标准，Mills等人认为ABI>0.9几乎可以排除血管损伤。

血管损伤

所有体检有足背动脉搏动异常的患者均应进行血管造影或直接手术探查血管。

血管造影

外院病例

21岁女性患者，由于医师判断失误，未发现有血管损伤，血管损伤造成远端缺血，其肢体缺血性坏死，导致患者截肢。发生血管损伤的后果极为严重，故术前需认真进行体格检查，若有损伤发生，则手术应在6~8小时内进行。

外院病例

本院病例

膝关节损伤脱位1周后入院，足背动脉无搏动，红白反应正常。血管造影检查腘动脉下端已损伤，侧肢有循环。因损伤时间较长，患者肢体存在血供，故不行手术，先观察患者肢体组织血液情况，三个月后再到医院复查，血循环良好，搏动仍无。

本院病例

本院病例x光

本院病例血管造影

【神经损伤】

据报道，大约10%~25%的多发韧带损伤患者合并有腓总神经损伤。在做完膝关节置换后的外翻期，会出现许多腓总神经暂时麻痹的患者，但在半年内95%的患者都会恢复，腓总神经的过度拉伸就会导致腓总神经功能异常。

神经损伤

【其余多种类的合并损伤】

包含有半月板损伤，关节软骨损伤，骨损伤：骨挫伤、骨折，滑膜损伤及反应，关节囊损伤，肌肉肌腱损伤。这些损伤处理棘手，治疗结果报道不一，处理方法争论颇多。

【治疗】

关于膝关节多发韧带损伤治疗方法，陈教授查阅多篇SCI文献，发现先前多采取保守治疗，但膝关节不稳定的发生率很高。随着关节镜技术的日益完善、异体组织库的组建，使早期修复膝关节多发韧带损伤成为可能。其治疗方法有保守治疗、关节镜下手术治疗、切开手术治疗。

陈教授科室一组研究中，2016~2020年所收治的多发韧带损伤患者48例，其中男31例，女17例；年龄23岁~49岁，平均37岁。其中ACL+PCL+MCL损伤患者28例，ACL+PCL+LCL损伤13例，ACL+PCL+MCL+LCL损伤7例。

陈教授团队治疗观点

若是ACL、PCL损伤，则采取关节镜下微创治疗；若是MCL、LCL、PLC损伤，则采取切开手术治疗。

病例1

早期ACL、PCL、MCL、LCL

联合损伤

患者男性，32岁，伤后9天入院，膝关节脱位。一期行关节镜下重建ACL、PCL，关节复位，石膏固定。3个月后，患者膝关节外侧稳定，LCL自行愈合，内侧不稳，给予切开重建MCL。

病例2

晚期ACL、PCL、MCL联合损伤

患者男性，26岁，伤后7个月入院，膝关节畸形。镜下清理瘢痕组织，彻底松解后仍不能复位关节；关节镜下重建ACL、PCL，异体肌腱重建MCL，移植物最后依次固定，顺序“后、前、内”。

【争论】

虽治疗方法很多，但在实际工作中多发韧带损伤的治疗仍存在众多争论。

争论一：保守VS手术

有学者主张，对于无开放性损伤、无骨折及可复位的多发韧带损伤应行闭合复位和石膏或支具外固定。但另有学者认为，对于多发韧带损伤应采取积极的手术治疗。

Dedmond等人研究发现，手术治疗能使患者获得更好的运动功能，平均Lysholm评分高于保守治疗组20分。

Christopher等人研究发现，手术治疗组Lysholm评分以及膝关节稳定性明显优于保守治疗组，并且患者重返工作(80.9% VS 57.8%)及竞技运动(50.0% VS 22.2%)的比例二者有显著差异。

陈教授团队观点

下肢深静脉血栓形成的风险韧带损伤后，保守治疗往往使韧带瘢痕愈合，不能确切恢复关节的稳定性，很容易导致膝关节退化及畸形，功能受限及丧失，同时长期制动增加了关节黏连与僵硬。

对于多发韧带损伤(除年老、极度衰弱及严重多发伤患者外)，应采取积极的手术治疗，恢复膝关节稳定性。

手术方式、方法以及手术时机等要因人而异。

争论二：修复VS重建

Owens等人报道，25例膝关节脱位的患者一期修复所有损伤韧带，平均随访48个月，Lysholm评分平均89，效果良好。

Stannard等人通过前瞻性研究发现后外侧结构(PLC)修复组的失败率是37%，重建组9%，并且临床稳定性检查重建组要优于修复组(p<0.05)。

陈教授团队观点

ACL、PCL实质部分断裂，难以有效缝合和固定;即使勉强缝合，韧带愈合后也会松弛，缺乏应有张力，建议行重建术。

早期ACL、PCL撕脱性损伤，包括股骨、胫骨止点撕脱性断裂和胫骨止点撕脱粉碎性骨折(骨折块小，无法用螺钉固定者)，可行缝合术，术后支具外固定。

早期MCL，LCL止点撕脱损伤可行缝合术，术后支具外固定；体部损伤应行重建术。

晚期韧带损伤建议行重建术。

争论三：一期VS分期

一期手术:一期同时处理交叉韧带及侧副韧带。

分期手术:先处理交叉韧带，后期再处理侧副韧带。

陈教授团队观点

分期手术优于一期手术。

可避免一次手术创伤较大导致的关节粘连；
可预防一期联合重建ACL和PCL术后，早期康复运动引起的MCL或LCL松弛愈合；
先重建ACL和PCL，支具固定6周，侧副韧带有自愈的可能；

建议先重建ACL和PCL，3~6个月后若仍存在关节侧方不稳，则后期重建侧副韧带。

争论四：早期VS延期

Harner 等人对31例膝关节多发韧带损伤患者的随访研究发现，早期治疗(小于3周)比延期治疗(大于等于3周)能够获得更好的术后运动功能。

Fanelli:等人对10例早期手术(小于4周)和11例延期手术(大于等于4周)进行了比较，发现两组的Lysholm评分、Tegner评分以及HSS评分均无统计学差异。

陈教授团队观点

早期手术。

可防止长时间无法功能锻炼导致的关节粘连；
有利于损伤韧带结构的辨认与修复；

建议手术最好能够在伤后2周。

争论五：自体移植物VS异体移植物

陈教授团队观点

同种异体移植物有以下优点:

移植物尺寸、种类等有多种选择；
缩短止血带及手术时间；
减少自体供区并发症。

多项研究结果显示，多发韧带损伤采用同种异体移植物重建其临床应用效果良好

争论六：保守康复VS激进康复

关节僵硬是关节多发韧带损伤术后最常见的并发症；

良好的康复尤为重要；

对于采用何种康复程序却无法统一，有的学者趋向于保守，但有的学者却趋向于激进。

Noyes等人认为，术后早期的活动能够降低关节粘连，因此他们采用较为激进的康复程序

术后1周被动屈膝活动，不超过30，2周后可达到90°；

支具固定6周后，可去除支具无负重行走；

术后12周后完全负重；

术后6个月逐渐参加体育锻炼。

陈教授团队观点趋于保守

术后患肢支具固定于膝关节屈曲20°位；

术后当天即行股四头肌功能锻炼及踝泵运动；

术后2周在支其保护下被动膝关节伸屈活动，屈曲不超过45°，4周后逐渐达到90°，支具佩戴至少12周；

术后12周负重行走；

术后12个月内避免体育活动。

【小结】

多发韧带损伤是一种复杂的合并损伤，而韧带重建或修复仅是对其中的韧带损伤进行处理，而关节的整体损伤及病理变化尚需全面的、综合的处理。

多发韧带损伤的处理仍需要进一步的研究与探索，使临床效果达到损伤前的状态是研究的重要课题。

回眸过去，我们走过千山万水，取得骄人成绩;

展望未来，我们携手万里长征，不断攻坚克难。

愿广大运医同仁不忘病人为本初心、牢记人民服务使命；着力加强膝关节多发韧带损伤诊治交流，不断拓展国际视野，聚焦膝关节领域最新进展。不断提升运动医学医师诊治水平，助推膝关节事业发展全面进步。

点击下方视频，观看完整内容

陈百成教授

河北医科大学

第三医院关节外科主任

主任医师，博士生导师

享受国务院政府特殊津贴

国家有突出贡献的中青年科学专家

曾任中华医学会骨科分会常务委员

中华医学会骨科分会

关节镜外科学组组长

中华医学会骨科分会

关节外科学组委员

现任中华医学会骨科分会

第十一届委员会

知名专家委员会常务委员

中国老年学和老年医学学会

老年骨科分会关节学组委员

中国老年学和老年医学学会

老年骨科分会特约顾问

中国医师学会骨科分会

关节外科专家工作委员会顾问

中华医学会运动医学分会顾问

中华医学会骨科分会

关节镜学组顾问

ISAKOS中国部委员

多年来，陈教授从事关节外科与关节镜外科事业，特别是在关节镜学术领域内造诣较深，率先开展关节镜下多种手术，完成了大量病例，取得了优异的成就，学术水平达全国领先地位。荣任全国关节镜外科学组主任委员职务，成为全国关节镜领域的学术带头人。同时具有较高水平人工关节置换外科技术，开展了多种髋、膝关节置换假体种类，完成了大量髋、膝关节置换翻修术。

陈教授培养硕士研究生30余人、博士研究生18人。主研的《关节镜下半月板撕裂缝合修复及其血供愈合机制的研究》、《肝细胞生长因子促进软骨细胞生长的实验研究》、《膝关节骨关节炎基础与临床应用相关问题的研究》等科研项目获省部级科技进步奖五次。共在《The Journal of Arthroscopic and Related Surgery》、《Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc》、《中华外科杂志》、《中华骨科杂志》、《中华关节外科杂志》、《中国骨肿瘤骨病杂志》等刊物上发表论文80余篇，主编《实用颈肩腰腿痛详解》、《痛风及其并发症的防治》、《老年性腰腿痛防治》、《慢性盆腔疼痛》、《骨性关节炎的诊断和治疗》等6部著作，主译《肩关节镜手术学》，参编著作10余部。

本文由运医前沿编辑小荷根据陈百成教授讲课内容整理，感谢李箭教授及陈百成教授的审阅修改。

欢迎扫码加入运医前沿交流群

专注运动医学专科发展

关注最新学术前沿动态

撰稿：小荷

校对：大帝

初审：李箭教授

终审：陈百成教授

点击下方名片快速关注我们

+