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糖尿病肾病（DKD）是导致终末期肾病的重要原因之一，相较于非糖尿病CKD患者，DKD患者具有较高的心血管疾病和死亡风险。除药物治疗之外，营养治疗和膳食干预亦是管理DKD的重要方法，可改善肾功能、预防其他终末器官并发症的发展。本文就现有的关于DKD患者营养治疗要点进行了总结概述，供大家参考。

DKD营养治疗相关临床实践指南意见

虽然营养治疗在管理DKD方面具有重要意义，但目前的临床实践指南（图1）并不完善，如关于限制蛋白质摄入量方面还尚具争议。此外，不同肾功能水平的患者，其风险获益亦不同，管理方法需有所调整。如晚期慢性肾脏病（CKD）患者、易患低血糖的ESRD患者，强化血糖控制可能会增加患者预后不良风险。

金字塔_副本.jpg

图1 DKD膳食金字塔；PUFA：多不饱和脂肪酸；MUFA：单不饱和脂肪酸；FA：脂肪酸

2007年，美国国家肾脏基金会（NKF）改善全球肾脏病预后组织（KDOQI）首次发布了糖尿病和CKD营养管理临床实践指南。推荐DKD患者限制蛋白质摄入量，CKD 1-4期患者蛋白质摄入量为0.8 g/kg/d（约占总能量的10%），DKD患者CKD5期亦推荐如此。

2012年，KDIGO就蛋白质摄入量进行了修改，推荐蛋白质摄入量为0.8 g/kg/d，且不高于1.3 g/kg/d。此外，指南还强调，尚无足够证据表明限制蛋白质摄入量< 0.8 g/kg/d对DKD患者有益。

2014年，美国糖尿病协会（ADA）、美国肾脏病协会（ASN）、NKF联合召开了DKD共识会议，对各营养素最佳摄入量进行了更新。建议DKD患者蛋白质摄入量占总能量的16-18％。其他宏量营养素的最佳摄入量建议见下表：

1_副本.jpg DKD膳食管理建议；RDA：推荐摄入量

蛋白质摄入量

蛋白质摄入过多会加重肾脏负担，所以，应避免大量摄入蛋白质。目前，有关DKD患者低蛋白饮食（LPD）的风险和获益尚具争议。有研究表明LPD可减少蛋白尿，改善代谢紊乱（如代谢性酸中毒），减少氧化应激，延缓CKD进展。但也有研究报道，LPD延缓eGFR降低的作用很小，并无显著获益。

能量和碳水化合物的摄入

CKD患者，包括非透析患者和透析患者，NKF-KDOQI指南推荐的总能量摄入量为30-35 千卡/kg/d。久坐的老年患者，能量摄入量推荐30千卡/kg/d。因肥胖与CKD的发生相关，肥胖的糖尿病患者推荐适度的减轻体重，以预防CKD进展。但鉴于高蛋白质摄入可加重肾脏负担，DKD患者应避免以大量摄入蛋白质代替碳水化合物。

脂肪摄入量

DKD患者最佳脂肪摄入量尚不明确。减少饱和脂肪酸（SFA）和反式脂肪酸摄入量有助于减轻炎症和内皮功能障碍，改善高血压和血脂异常，有益于DKD预后。一般建议每天摄入饱和脂肪酸的量应<7%的总能量。

钠摄入量

DKD患者推荐钠摄入量< 1.5-2.3 g/d（5 g氯化钠）。但有研究报道，钠摄入量过低可降低胰岛素敏感性；此外，低钠饮食还可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，进一步降低胰岛素敏感性。因此，钠盐摄入量应根据患者情况个体化进行限制。

信源：Dietary Approaches in the Management of Diabetic Patients with Kidney Disease. Nutrients. 2017 Jul 31;9(8)