2023年12月9日，一年一度的圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）在在美国得克萨斯州圣安东尼奥圆满落幕。作为乳腺癌领域声誉卓著的权威盛会，本次大会重磅公布了多项前沿研究成果，其中首个中国县域真实世界研究CHASE001的一篇分析结果¹成功入选Poster展示环节，展现了我国县域HR+/HER2-早期乳腺癌辅助治疗的真实面貌，为进一步规范和优化我国县域乳腺癌患者辅助治疗提供了最新循证医学证据。

值此之际，医脉通特邀研究分中心PI内蒙古林业总医院曲洪澜教授、河北省定州市人民医院何文博教授、四川省安岳县人民医院谭祥教授深入解读研究结果，聚焦县域医院HR+/HER2-早期乳腺癌辅助治疗现状，围绕优化卵巢功能抑制（OFS）治疗、推动均质化医疗等话题分享真知灼见。

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CHASE001研究队列2分析：中国县域HR+/HER2-早期乳腺癌辅助治疗模式

研究背景

乳腺癌是中国女性中最常见的恶性肿瘤。2016年，中国女性乳腺癌新发病例约30.6万例²。其中约33%（100,400例）发生在农村地区³。县级医院是大多数农村乳腺癌患者的首诊单位，在癌症预防、筛查、维持治疗、康复、随访、转诊等方面发挥着重要作用。CHASE001（NCT05544123）是自2022年9月开始进行的一项探索中国县域HER2+或HR+/HER2-乳腺癌患者真实世界治疗和转诊行为的多中心研究。此次中期分析（IA）将评估HR+/HER2-早期乳腺癌患者的辅助治疗选择。

研究方法

本研究共纳入了2500名患者，包括HER2+早期乳腺癌、HR+/HER2-早期乳腺癌、HER2+晚期乳腺癌和HR+/HER2-晚期乳腺癌4个队列。在本次IA中，纳入了术后HR+/HER2早期乳腺癌患者。描述性统计报告了患者人口统计学、临床和疾病特征以及治疗模式。为探讨无化疗方案、非蒽环类化疗方案与OFS的相关因素，进行了单因素和多因素logistic回归分析。

研究结果

截至2023年5月17日，共入组了中国26个县域地区的697例HR+/HER2- 早期乳腺癌患者（中位年龄52岁，pT2 45.77%，pN0 50.93%，G2 56.10%)，其中338例（48.49%）为绝经前患者。共584例（83.79%）患者接受了辅助化疗，少部分患者（47/584例，8.05%）最初在高级别医院（国家级或省级三级医院）接受治疗。AC-T（309/584, 52.91%）是最常用的辅助化疗方案。181例（30.99%）患者接受非蒽环类化疗方案（以TC为主），其中N0、年龄≥65岁、ki67<20%的患者与接受该化疗方案相关性最强（多因素OR=0.082, 95%CI[0.037,0.179]；OR=0.463, 95%CI[0.250,0.859]；OR=0.642, 95%CI[0.418,0.985])。但有趣的是，在单因素分析中，患者在高级别医院就诊与非蒽环类药物治疗方案显著相关（P=0.0109），而在多因素分析中，两者相关性并不显著。

共483例患者接受了内分泌治疗，其中绝经前患者234例（48.45%）。绝经前患者最常用的内分泌方案为OFS/OFS+（122/234, 52.14%），其中一半（61，50%）为OFS+TAM/TOR方案；其次是TAM/TOR单药治疗方案（69/234，29.49%）。经研究者评估的临床复发风险为低、中、高的患者比例分别为33.62%、42.67%和23.71%。低危组OFS率为39.74%，中危组为61.62%，高危组为70.91%。经多因素分析发现，临床高危、年龄<45岁、ki67<20%与OFS的使用密切相关（OR=0.210, 95%CI[0.066,0.674]；OR=0.327, 95%CI[0.165,0.649]；OR=0.405, 95%CI[0.194,0.845]）。对于绝经后患者，AI单药治疗（84.74%）是最常用的内分泌方案。

研究结论

CHASE001是第一个评估中国县域乳腺癌患者治疗模式和转诊行为的真实世界研究。该研究此次IA结果显示，目前中国县域地区大样本HR+/HER2-早期乳腺癌患者的辅助治疗偏好和影响因素总体上与中国乳腺癌治疗指南一致。

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专家点评

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曲洪澜教授：充分发挥县域医疗单位的纽带和龙头作用，让更多县域乳腺癌患者实现“大病不出县”

CHASE001研究是一项探索中国县域地区HER2+或HR+/HER2-乳腺癌患者真实世界治疗模式和转诊行为的多中心研究。此次SABCS大会公布了县域地区HR+/HER2-早期乳腺癌患者辅助治疗（队列2）的真实世界数据。除了关注县域地区HR+/HER2-早期乳腺癌辅助治疗偏好以外，进一步分析辅助治疗的相关影响因素也同样重要。值得注意的是，近几年农村地区的乳腺癌发病率呈快速增长的趋势，这些患者的疾病特征和城市地区患者并不完全一致，并且由于医疗资源配置不均衡等原因使得患者无法得到最好的治疗或不能坚持治疗。本地区地域辽阔，患者就医路程较远，同样存在“就医之难”，我们希望内蒙古林业总医院未来继续发挥好县域医疗单位的纽带和龙头作用，统筹管理县域医共体内基层医疗卫生机构，提升县域医疗服务能力，让未来县域地区的乳腺癌患者就诊可以实现“大病不出县”，并且可以贯彻标准治疗。当然，未来我们还需要进一步开展深入调研来了解县域之间的诊疗现状，并构建县域医院诊疗规范体系，通过提高诊疗质量实现乳腺癌诊疗的规范化。此外，还需要加强省内帮带，推动实现诊疗的均质化，以期进一步改善县域乳腺癌患者的生存现状。

何文博教授：中高危绝经前HR+患者OFS治疗不足，多管齐下提升县域地区内分泌强化治疗观念

CHASE001研究队列2所展现的整体治疗数据和我们中心的临床实践有一定的差异。首先，在临床复发风险为低、中、高危的患者比例方面，根据个人的经验，中危患者的比例要更高，低危患者的比例要更低，究其原因，可能有一部分中危患者被研究者误分入了低危组。其次，研究数据显示接受辅助化疗的患者比例偏高，AC-T方案的使用率也比较高。一方面可能与县域乳腺癌患者就诊不及时，就诊时临床分期普遍偏晚有关；另一方面则要考虑到基层患者治疗依从性差的问题，并且县域中心可能选择偏激进的化疗方案。再次，复发风险中危和高危患者接受OFS治疗的患者比例均较低，尤其是中危的患者。这可能与以下原因有关：第一，中危、低危患者的复发风险分层标准不清晰，部分中危患者误分入低危组，导致未接受联合OFS的内分泌治疗；第二，临床医生对中高危患者的复发和死亡风险认识不足，尚未认识到OFS的重要性；第三，患者对治疗方案的依从性差。总之，辨别复发风险，提升OFS率、减少患者复发和死亡风险任重道远。

为进一步规范和优化OFS在早期绝经前乳腺癌患者中的临床应用，个人认为对于县域地区的医生而言，第一，需要进一步加强对于指南规范的学习，规范治疗观念，临床医生首先要清楚认识到内分泌治疗和中高危患者接受OFS联合内分泌治疗的重要性；第二，在治疗前需要准确评估患者的复发风险，给患者推荐规范的治疗方案；第三，需要为患者制定个体化的可接受的OFS治疗方案，例如对于围绝经期的中危患者，经济条件差的，手术去势也是很好的选择；第四，需要重视沟通与患者教育，强调早期乳腺癌患者进行规范OFS及内分泌治疗的重要性，内分泌治疗可以降低5年甚至10年之后的复发和死亡风险；第五，需要建立完善的随访机制，及时关注OFS及内分泌治疗的不良反应（如一些更年期症状等），做到及时处理，以进一步提升患者治疗依从性和治疗效果。

谭祥教授：辩证看待研究结果与临床实践的差异，明确OFS的获益人群及药物治疗优选方案

谈到OFS在乳腺癌中的使用和重要作用，不得不提到乳腺癌内分泌治疗的一项重要研究——SOFT研究⁴。该研究结果显示，他莫昔芬+OFS组显著改善整体人群的无病生存期（DFS），OFS获益增加4.3%；从分层因素来看，既往化疗组OFS获益达到5.3%，这提示既往化疗人群获益更显著。而临床上需要化疗的这部分患者往往是中高危复发风险的人群，乳腺癌复发风险的判断可以参考中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗（CSCO BC）指南、中国抗癌协会乳腺癌诊治（CBCS）指南和美国国家综合癌症网络（NCCN）指南，判断标准大同小异^5-7。从我们最为熟悉的CSCO BC指南来看，绝经前HR+乳腺癌内分泌初始治疗，随着复发风险的增高，更加推荐包含OFS的内分泌治疗方案，纵观关于乳腺癌的各个权威指南：对于中高复发风险的患者（既往化疗人群）、STEPP分析较高风险的患者、年轻（<35岁）的患者、多基因检测有不利因素的患者都是OFS的获益人群。

本研究目前所收集的数据经分析发现，临床复发风险高、年龄≤45岁、Ki67<20%与OFS的使用密切相关，但是多因素分析纳入的参数不能只看单因素分析的P值，还需要考虑其他因素，比如临床经验认为有意义的参数。对于两者结果不一致的部分我们需要谨慎解读，并且更应关注两者一致的部分，这部分的结论更为稳定可靠。因此，就本次分析结果而言，我们认为年龄＜45岁、高复发风险与OFS的使用更相关，而对于Ki67<20%与OFS使用的相关性尚不能下肯定性结论。此外，从目前的数据还看出年龄在45岁到绝经期的这一部分患者，以及复发风险中危患者使用OFS比例并不高，这提示我们县域乳腺癌内分泌治疗也需关注到围绝经期女性、复发风险中危的患者，进一步提升OFS治疗率。

最后，在OFS治疗药物的选择上，临床上最常使用的是戈舍瑞林缓释植入剂和亮丙瑞林微球制剂，并包括进口原研和国产药物。从相关研究来看，这些药物在起效时间、疗效、安全性、使用便利性等方面均具有各自的特点，我们临床上更倾向选择具备以上这些优点的原研药物，而对于未经过一致性评价的仿制药物要慎重考虑。