在2014年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，随着PARADIGM-HF研究的公布，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）LCZ696一炮而红。时过两年，ACC/AHA/HFSA最近更新了2013版心力衰竭管理指南，更新的主要目的就是推出LCZ696。以下是其中更新要点：

1. 为降低左心室射血分数降低的慢性心力衰竭适宜患者的发病率和死亡率，新指南将ACEI（Ⅰ，A），或ARB（Ⅰ，A），或ARNI（Ⅰ，B-R）联用循证医学证据明确的β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂列为一级推荐。

2. 指南更新中关于ARNI的推荐主要基于PARADIGM试验。

3. 对于伴有症状的射血分数减低的适宜慢性心衰患者（NYHA Ⅱ/Ⅲ），如果血压正常而且耐受ACEI或ARB合理剂量，可替换为ARNI（Ⅰ，B-R）。

4. ARNI与低血压、肾功能不全以及偶发血管性水肿等的发生风险相关。临床应用将对ARNI的最佳剂量、耐受程度，尤其是对血压、其他合用药物以及少见的血管性水肿都将会有进一步的积累和提示。

5. 为了方便起始应用和调整剂量，目前ARNI有三种已核定的剂量，其中之一还未经PARADIGM试验检验。指南建议具体请参见药物包装说明。

6. 新指南推荐，之前或当前伴有症状的射血分数减低的慢性心衰患者，如因咳嗽或血管性水肿不能耐受ACEI，可换用ARB（Ⅰ，A）。虽然目前ARB和ARNI头对头比较研究缺如，但新指南一律推荐，对于不适宜应用ACEI或ARNI的心衰患者，均可应用ARB。

7. 新指南推荐，ARNI不应与ACEI合用，也不建议在ACEI最后一剂36小时之内使用（Ⅲ，B-R）。

8. 新指南推荐，有血管性水肿病史的患者不应使用ARNI（Ⅲ，C-EO）。

9. 经评估，对于有症状的射血分数减低的慢性心衰患者（NYHAⅡ-Ⅲ），如病情稳定（包括患者已用β受体阻滞剂最大耐受剂量，窦性心律且静息心率≥70次/分），新指南推荐，可应用伊伐布雷定以降低心衰再入院风险（Ⅱa，B-R）。

指南推荐，在评估患者静息心率考虑并考虑应用伊伐布雷定前，适宜患者应积极使用β受体阻滞剂并调整到可耐受的目标剂量。有研究认为，心梗发生后两个月内患者需排除。

来源：Ragavendra R. Baliga. Heart Failure Focused Update on Pharmacological Therapy. ACC. May 20, 2016.

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