作者：曹小汤

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幻觉是在没有客观刺激作用于相应感知器官的条件下，由大脑本身在内部产生的一种虚幻的感知体验^[1]。可分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触和本体感觉（包括内脏幻觉、运动幻觉和前庭幻觉）。临床上经常遇到视幻觉，对于神经科医生而言，掌握以视幻觉为主要症状的鉴别诊断是十分重要的。

分类

➤ 按照内容分类，分为简单视幻觉（或“非成形的”）和复杂视幻觉（或“成形的”）。前者包括简单的闪光、线条、圆圈或几何图案，后者包括人、物或场景。

➤ 按照患者自知力存在与否分类，即是否认识到幻觉为非真实体验，又被分为伴自知力的视幻觉和不伴自知力的视幻觉。

病理生理机制^[2]

1.异常的感觉输入（自下而上）。可能构成视觉通路的活动增加。另外，周围感觉输入的减少可能允许过度的、不受约束的、“自下而上”的视觉活动。

2.皮质处理异常（自上而下）。感知障碍可能是由于大脑皮层某一特定区域的活动增加而引起，如某些形式的局灶性癫痫的视觉发作。作为一种次要现象，幻觉可能是由于其他区域的损害、区域间错误交流或某一特定区域内的异常交流导致对视觉皮层区域的抑制减少。

3.异常的唤醒或注意。可能是由于睡眠障碍或脑干病变影响上行的胆碱能、多巴胺能和/或血清素通路。

鉴别诊断

1.偏头痛

幻觉在偏头痛中很常见，约有30%偏头痛患者存在视觉先兆^[3]。它通常发生在头痛发作之前。典型先兆开始是一个闪烁的C形、锯齿状的光斑（“闪光暗点”），在20-30分钟内逐渐向一侧的视野扩展。其它不典型的视觉先兆症状包括模糊的小圆点、新月形的“C ”形，或透过半透明的玻璃、热浪或落水的感觉。偏头痛彩色幻觉相对不常见。一些患者会出现更复杂的视幻觉，包括各种类型的视物变形、脸部变形和马赛克、万花筒或立体派视觉^[4]。

2.癫痫

累及视觉皮层的局灶性癫痫发作会出现视幻觉，是晚发儿童枕叶癫痫的主要特点，但在早发良性儿童枕叶癫痫发作中并不常见。其特征取决于癫痫病灶的位置和癫痫综合征的性质。位置不同可以产生不同类型的视幻觉。枕叶癫痫发作产生的视幻觉通常是短暂的，持续数秒至数分钟，很少更长，其刻板简单，如几何形状。患者通常诉在周围视野中出现小的、多彩的圆形图案，在发作过程中变得更大、更多，经常水平移动。始于枕颞区或颞叶前内侧区的癫痫发作与枕部发作一样，通常是短暂刻板的，据报道，右颞后区的发作可出现出“电影式发作”，即出现一系列闪烁的剧照^[5,6]。

癫痫也会产生其他非视觉的发作症状，如发作时的短暂失明和发作后的头痛等，这可能需要与偏头痛鉴别。癫痫先兆与偏头痛先兆在几个方面有所不同：1）癫痫先兆持续时间比偏头痛短，通常为几分钟或更短，而大多数偏头痛先兆持续超过5分钟，通常是20-30分钟；2）幻觉的内容通常是不同的：癫痫先兆产生的幻觉通常是圆形而不是锯齿状的线条，而且颜色在癫痫中比在偏头痛中更常见；3）偏头痛先兆的典型离心或向心性扩散并不发生在癫痫性幻觉中^[7]。

图1^[7]：A.枕叶癫痫视幻觉；B.偏头痛视幻觉

3.帕金森病（Parkinson’s disease, PD）及相关疾病

20-60%PD会出现幻觉，主要是视幻觉^[8]。发作呈间断性，没有触发点及先兆，持续数秒至数分钟，多发生在昏暗环境或傍晚、夜间以及患者休息或独处时。有以下几种类型：1）典型视幻觉，即复杂视幻觉，患者看到完全成形的人、毛茸茸的动物或无生命的物体，通常发生在环境照明不足的时候（如晚上），图像可能是正常大小或小型化，黑白或彩色，而且可能不完整。通常不具有“互动性”，在接近或注视时就会消失，但病人有时会描述它们具有威胁性，早期患者多自知，随疾病发展，晚期患者会逐渐丧失自知力^[9]。2）另一大类是小幻觉，持续时间十分短暂，患者自知力保留，包括通过性视幻觉、存在性幻觉、空想性视幻觉等。通过性视幻觉指有人、动物或某个物体在患者视野周边一闪而过，有些被描述为是认识的，如刚离开房间的人。存在性视幻觉是患者感觉到有人在附近，而实际上没有人在那里。空想性视幻觉即在无形的视觉刺激中看到物体的现象（例如在云中看到人脸）^[10]。

波动性视幻觉是诊断路易体痴呆（Dementia with Lewy bodies，DLB）的核心标准，50%-80%的患者在疾病早期有视幻觉，内容活灵活现，可以是痛苦恐怖的印象，也可以是愉快的幻觉。

4.其他综合征

4.1邦纳综合征（Charles Bonnet Syndrome，CBS）

夏尔·邦纳在1769年首次描述其认知功能正常的87岁祖父因患白内障双眼近乎全盲，却可以看到男人、女人、鸟、车和不同形状大小的建筑物等景象。CBS是指在心智正常的人身上产生的一种鲜明而复杂的视幻觉，多继发于视力障碍患者（如严重黄斑变性、青光眼、白内障）。在视力障碍患者中，CBS引起的简单视幻觉约为40%-60%，复杂视幻觉约为10%-15%。简单的可以网格、形状或线条的形式，可出现鲜艳或生动的色彩。复杂的可能涉及人、地方、动物和昆虫。大多数人不会看到他们认识的人或经历过的事件。幻觉通常并不具有威胁性，但在第一次出现时可能会略感恐惧，会突然出现，持续几分钟或几小时。它们可能是移动的或静止的。症状通常随压力、疲劳和环境照明而变化，但通常没有明确的触发因素。大多数病人具有自知力，有些患者甚至能在一定程度上控制幻觉^[7,11]。

4.2视雪综合征（visual snow syndrome, VSS）

VSS是一种以视觉中出现持续的电视机雪花感为主要临床表现的综合征，2018年国际头痛疾病分类确定其诊断标准，但目前对该病的认识依然尚不充分。临床表现为视觉症状和非视觉症状^[12]。视觉症状包括：1）视雪症：满视野动态的、连续的小点，时间持续超过3个月；2）持续后像：除去刺激后视觉症状持续存在的现象，即图形、运动物体的后置图像或移动轨迹；3）增强的内视现象：为在特定刺激下由视觉系统本身结构引起的一种视觉感知现象，VSS患者不需特定刺激即可发生即增强的内视现象。内视现象包括极度的双眼飞蚊症；过度蓝色背景内视现象，即当双眼凝视均质明亮表面如蓝天时可看到无数小的灰、白、黑点或戒指样光圈；4）畏光；5）夜视受损。非视觉症状包括偏头痛、耳鸣、震颤、焦虑或抑郁等。关于治疗尚无共识，可以采用滤色镜片改善患者视觉症状，药物治疗主要以偏头痛药物治疗为主，其中拉莫三嗪对多数患者有效。

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图2^[13]：（A）黑暗中视雪症；（B）明亮处视雪症；（C）内视现象（飞蚊症）；（D）持续后像；（E）蓝色背景内视现象；（F）持续后像

4.3爱丽丝梦游仙境症（Alice in Wonderland Syndrome，AIWS）

AIWS又称“视微症”，患者长时间观察一种事物，会突然像爱丽丝漫游仙境一样，周遭的事情忽然变大，或者忽然变小。病人有时候眼前会出现马赛克的视觉效果，有的患者则会出现时空扭曲感。包括躯体症状（主要是对身体大小的感知紊乱）、视觉错觉（主要是与大小或距离有关的变形症）和意识紊乱（包括去意识化、去人格化、躯体精神双重性）。常见于儿童和青少年，病因尚不清楚，但与许多疾病有关，包括感染、脑部病变、眼和耳部疾病、精神疾病、药物、物质滥用和阵发性神经系统疾病，如癫痫和偏头痛，EB病毒感染是儿童AIWS最常见原因，偏头痛是成人最常见病因^[14,15]。

附：视幻觉的鉴别诊断^[16] 640 (2).png

参考文献：

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