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过去数十年，铁剂治疗和促红细胞生成剂（ESAs）一直是治疗慢性肾脏病（CKD）贫血的基石。2012年，KDIGO发布了CKD贫血临床实践指南，对各类贫血的管理提供了详细的建议——包括铁剂治疗推荐意见。但因该指南有关铁剂治疗推荐意见的证据基础尚不完善，证据质量较低，CKD患者铁剂治疗仍存有较大争议。本文就现有指南关于铁剂治疗的重要但尚未解决的问题进行讨论，旨在更好的完善指南。

KDIGO指南要点一览

➤ 未使用铁剂或ESA治疗的成年CKD贫血患者，出现以下情况时，建议试用静脉铁剂治疗（或CKD非透析患者给予1-3个月口服铁剂治疗）（2C）：

未行ESA 治疗而需提高Hb水平；

TSAT<30%、铁蛋白≤500 ng/ml(≤500 mg/L)

➤ 接受ESA治疗，未应用铁剂治疗的成年CKD贫血患者，出现以下情况时，建议试用静脉铁剂治疗（或CKD非透析患者给予1-3个月口服铁剂替代治疗）(2C)：

需提高Hb水平或减少ESA剂量；

TSAT< 30%且铁蛋白≤500 ng/mL (≤500 mg/L)

➤ 当开始ESA治疗或增加剂量、存在失血、静脉铁剂治疗后监测疗效或其他情况下出现铁储备耗竭时应增加铁状态检测频率（TSAT和铁蛋白）。（未分级）

➤ 首次静脉应用右旋糖酐铁的患者，建议输注后监测60 min(1B)；首次静脉应用非右旋糖酐铁的患者，建议输注后监测60 min(2C)，并配置抢救设备（包括药物）和受培训人员，以评估和治疗严重不良反应。

➤ 活动性全身感染的患者避免使用静脉铁剂。（未分级）

未使用铁剂或ESA治疗的CKD贫血患者的铁剂治疗

临床实践中，铁缺乏的诊断主要是基于血清铁蛋白水平和转铁蛋白饱和度（TSAT）。绝对铁缺乏广义上指：非透析CKD患者（CKD-ND）或腹膜透析患者（CKD-PD）TSAT <20%且铁蛋白<100 ng/mL，或血液透析患者（CKD-HD）铁蛋白<200 ng/mL。但上述铁检测并不能准确反映CKD患者的贮存铁情况以及预测IV铁剂治疗的红细胞生成反应。

KDIGO指南推荐：TSAT <30%，铁蛋白≤500ng/ml的CKD-HD患者试用IV铁剂治疗。CKD-ND患者可试用1-3个月口服铁剂替代治疗。虽然该指南对CKD-HD和CKD-ND患者铁剂给药途径分别给出了推荐意见，但并未对功能性和绝对性铁缺乏进行区分，亦未对TSAT和/或铁蛋白阈值上限的CKD-ND和CKD-HD患者铁剂治疗提供相应的给药意见。

指南应明确指出绝对铁缺乏（CKD-HD：铁蛋白<200 ng/mL；CKD-ND：<100 ng/mL）和功能性铁缺乏的区别，因绝对铁缺乏的患者IV铁剂治疗证据更强，铁剂治疗后Hb水平升高的机会更大；而功能性铁缺乏患者IV铁剂治疗的效果则较低。

以铁蛋白≤500 ng/mL作为开始铁剂治疗的上限尚具争议，因随机对照试验证据不足，部分肾内科医师对高血清铁蛋白水平患者静脉注射铁剂的长期安全性表示担忧。鉴于目前尚缺乏有关铁蛋白水平> 500 ng/mL的相关风险证据，高血清铁蛋白的贫血患者静脉铁剂治疗时，临床医师应评估其风险获益。

应用ESA治疗，未使用铁剂治疗的成年CKD贫血患者的铁剂治疗

使用ESA促进红细胞生成对骨髓贮存铁情况的要求较高。即使是铁充足的患者，使用ESA时也可能并不能提供充足的铁以促进红细胞生成，继而出现ESA低反应性。因此，可能需要添加铁剂以提高ESA反应性，减少ESA剂量——静脉补铁的疗效优于口服补体的疗效，尤其是在CKD-HD患者。

接受ESA治疗的血清铁蛋白≥500ng/mL患者是否应给予静脉铁剂治疗尚具争议。有研究表明，血清铁蛋白> 800和<800 ng/mL，TSAT>19%和<19%的患者铁剂治疗反应无显著差异。

鉴于目前尚无证据表明，长期静脉补铁与预后不良相关，因此，接受ESA治疗的贫血患者，只要TSAT <30%，即使铁蛋白> 500 ng/mL也可试用静脉补铁治疗。如果铁蛋白水平和/或TSAT增加，而Hb无升高和/或ESA剂量减少，则停用静脉补铁。

铁状态监测频率

因铁蛋白和TSAT并非准确评估铁状态的生物标志物，CKD患者铁状态的评估仍是临床一大难题。此外，静脉注射铁剂后不久即进行检测可能会进一步影响结果准确性。因此，为提高检测的准确性，临床医生应重视铁制品半衰期，准确掌握检测时间。

即使铁评估检测时机准确，铁蛋白水平也需进行全面评估——虽然高血清铁蛋白提示铁充足，但患有炎症时铁蛋白也可增加。CKD患者因常合并炎症，所以，高血清铁蛋白可能是由炎症引起，而并不能反应铁状态。

静脉注射右旋糖酐铁后，监测60分钟

早期的IV铁制剂，如高分子右旋糖酐铁，可能会导致过敏反应，危及生命。而随着IV铁制剂耐受性的不断提高，高分子右旋糖酐铁已逐渐被淘汰。但即使是使用新型铁制剂，亦需配置抢救设备和抢救人员。有关静脉补铁后监测的重要性仍具争议，部分学者建议静脉补铁后监测30分钟，而亦有学者认为静脉补铁后短期监测无任何生理学依据。部分患者可能会出现轻微的输液反应，可通过降低输液速度或改用替代制剂改善。

活动性全身感染的患者避免使用静脉铁剂

多数病原体代谢都需要铁，铁超载可促进细菌生长。因此，全身感染患者通常建议避免给予铁剂治疗。但铁治疗和感染的相关性尚无统一定论。

医脉通编译自：Interpretation of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes guidelines for iron therapy: commentary and emerging evidenc.CKJ.2017;10(suppl_1): Pages i3-i8