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导语

肺不张是指一侧肺或叶、段及亚段的肺容量及含气量减少，肺组织塌陷，是术后常见的呼吸系统并发症之一。本文对肺不张的病因、诊断与治疗进行了介绍。

分类及病因

肺不张根据其发生机制分为阻塞性（吸收性）和非阻塞性肺不张。阻塞性肺不张是最常见的肺不张类型，当肺泡和气管之间的气道受到内源性或外源性阻塞时，阻塞支气管远端的肺段或肺叶内的气体被吸收，使肺组织塌陷，也称为吸收性肺不张。阻塞性肺不张因阻塞部位的不同，可分为大气道阻塞（如段、叶或主支气管）和小气道阻塞（如外周支气管和细支气管）两组。不同类型的肺不张，其病因和发生机制也不同，具体见下表。

表1 肺不张分类及病因

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临床表现

肺不张的症状和体征主要取决于原发病因、阻塞程度和阻塞发生速度、受累范围及是否合并感染，常见的症状和体征如下：

➤呼吸困难

➤患侧疼痛

➤发绀

➤病变区域叩诊浊音/实音

➤语音震颤和呼吸音减弱或消失

➤气管和心脏向患侧偏移

➤其他：咳嗽、血压下降、心动过速、发热、湿啰音、膈肌上抬等

诊断

肺不张是不同病因所致的一种共同的临床表现。因此，对肺不张的诊断主要包括两个部分∶明确肺不张的诊断，寻找导致肺不张的基础病因。基础疾病的患者，出现呼吸困难或者呼吸困难度迅速加重，需考虑是否在基础疾病基础上发生肺不张，影像学检查常常能建立诊断。明确肺不张诊断后，不论患者年龄大小，均需寻找阻塞原因。借助纤维支气管镜检查，可以窥视到段支气管和亚段支气管内病变，胸部CT可帮助查明发生肺不张的原因。除临床表现和病史外，以下是帮助诊断的其他方法。

➤动脉血气评估

根据动脉血气测定，显著肺不张可导致低氧血症。动脉血气评估可表明，PaO2较低，PaCO2水平通常正常，但可能由于每分钟通气量增加而降低。

➤胸部X片和CT检查

• 直接X线征象：叶间裂向不张的肺侧移位，这是肺不张最常见的征象，移位程度取决于塌陷肺组织面积；不张的肺组织透亮度降低，均匀性密度增高，恢复期或伴有支气管扩张时可见密度不均（囊状透亮区）。不同程度的体积缩小，亚段及以下的肺不张因有其他侧支的通气而体积缩小不明显。

• 间接X线征象：由于肺体积缩小，病变区域的支气管与血管纹理聚拢，而邻近肺组织代偿性膨胀，致使血管纹理稀疏，并向不张的肺叶弓形移位；肺门阴影缩小和消失，并且与肺不张的致密影相隔合；纵隔、心脏、气管向患侧移位，特别是全肺不张时明显，有时健侧肺组织移向患侧，而出现肺疝；横膈肌升高，胸廓缩小，肋间隙变窄。

• CT征象：由于肺体积缩小，病变肺叶或段表现为致密影。如病变区域为不完全阻塞，可见有支气管气像。同时，叶间裂、支气管、血管、横膈、心脏、纵隔位置可有相应改变。

➤纤维支气管镜检查

纤维支气管镜检查有助于评估支气管阻塞的原因，当支气管阻塞时，还有助于清除黏液栓。

治疗

➤纤维支气管镜

急性肺不张（包括术后急性大面积的肺萎陷）需要尽快去除基础病因。如果怀疑肺不张由阻塞所致，而咳嗽、吸痰及经过24 小时的胸部理疗仍不能缓解或者患者不能配合治疗时，应当考虑行纤维支气管镜检查。支气管阻塞时，纤维支气管镜检查时可吸出黏液栓或浓稠的分泌物而使肺脏得以复张。如果怀疑异物吸入，应立即行支气管镜检查，较大的异物可能需经硬质支气管镜方可取出。

➤胸部理疗

胸部理疗有助于改善咳嗽和清除气道分泌物，包括体位引流、拍背和震颤，用力呼气技术等，同时鼓励患者翻身、咳嗽、深呼吸。

➤经鼻插管或面罩的持续正压通气

经鼻插管或面罩的持续正压通气有助于改善氧合和肺的再扩张。此外，持续气道正压通气对神经肌肉疾病引起的反复发生的肺不张可能有一定的帮助。

➤支气管扩张剂促进排痰

可应用支气管扩张剂促进排痰。同时任何原因的肺不张均可继发感染，故若有痰量及痰中脓性成分增加应使用适当的抗生素。部分结核性肺不张通过抗结核治疗也可使肺复张。

➤肺段或肺叶切除术（慢性肺不张）

以下情况应考虑手术切除不张的肺叶或肺段∶①缓慢形成或存在时间较久的肺不张，通常继发慢性炎症使肺组织机化挛缩，此时即使解除阻塞性因素，肺脏也难以复张。②由于肺不张引起频繁的感染或咯血。如系肿瘤阻塞所致肺不张，应根据细胞学类型，肿瘤的范围与患者的全身情况，决定是否进行手术治疗及手术的方式，放射治疗与化疗亦可使部分患者的症状得以缓解。支气管支架植入术可以帮助处理部分肿瘤阻塞所致肺不张。

参考文献：

1. Tarun Madappa, MD.Atelectasis.Medscape.2020.10.22

2. 陈荣昌,终南山,刘又宁等.呼吸病学,第3版.北京:人民卫生出版社,2022年.