膝关节对角线损伤是临床上多发韧带损伤中一种非常特殊的两组韧带损伤伴骨折类型，特指膝关节后交叉韧带及后外侧复合体损伤伴胫骨平台前内侧份边缘骨折。

其损伤机制为：患者因外伤导致膝关节承受过伸、内翻应力，首先导致后外侧复合体与后交叉韧带损伤，而发生膝内翻；继之，股骨内侧髁向前、内侧移位，与胫骨平台前内侧撞击，从而进一步引起胫骨平台前内侧劈裂（及/或）塌陷骨折。

通过四川大学华西医院运动医学中心李箭教授团队对对角线损伤更具体的经验总结，提出了相应的一体化评估方法与手术治疗策略，并取得了较好的临床效果。

运医前沿特邀李箭教授，将其华西病例《膝关节对角线损伤》进行详细分析，同时解读该病例最佳诊治策略，希望能给运动医学医师同道更多启发，避免误诊误治，漏诊漏治！

病例一（急性期）

【临床病史】

患者女，52岁。摔伤致左膝疼痛、活动受限14+天。

患者于入院前14+天因摔伤致左膝疼痛及活动受限、左肩关节脱位，伴左膝肿胀、发热，远端肢体无麻木、无力、冰冷、肿胀、疼痛等不适，遂至当地骨科医院就诊，行左肩关节手法复位、左膝石膏外固定处理，患者疼痛症状稍好转。

现患者为求进一步手术治疗入院就诊，门诊以“左膝对角线损伤”收入我科。

【体格检查】

左臀部皮肤约2*3cm²破损，左膝关节稍肿胀，无明显畸形，后方皮肤部分表皮脱落，无破溃、窦道及渗液。

左膝外侧压痛明显，远端肢体无麻木，触痛觉、皮温及足背动脉搏动正常。

【辅助检查】

术前

术前CT

前向应力位

后向应力位

内翻应力位

外翻应力位

术前MRI

术前MRI

术前MRI

术前MRI

【术前诊断】

左膝对角线损伤：

后交叉韧带损伤

后外侧复合体损伤

前交叉韧带损伤？

内侧副韧带损伤？

左膝内侧胫骨平台前份劈裂塌陷骨折

左肩关节脱位手法复位术后

【治疗方案】

取自体左侧腘绳肌腱

关节镜下左膝后交叉韧带重建术

左膝外侧副韧带股骨止点切开缝合修复术

左膝内侧胫骨平台骨折块复位固定术

【手术过程】

术中见左膝后向和外侧松弛，后交叉韧带断裂，前交叉韧带连续性、完整性正常。

胫骨平台前内侧缘非负重面压缩劈裂骨折，外侧副韧带断裂松弛，残端马尾样改变，腘肌腱及外侧复合体关节囊自股骨止点撕脱性损伤。

关节腔内大量陈旧积血，股骨内侧髁前方软骨损伤Ⅱ度~Ⅲ度，面积1*2cm²。

外侧副韧带及关节囊穿骨缝合

股二头肌腱中1/3转位加强重建外侧副韧带

【术后诊断】

左膝对角线损伤：

后交叉韧带损伤

后外侧复合体损伤

左膝内侧胫骨平台前内侧份劈裂塌陷骨折

左肩关节脱位手法复位术后

术后X片

术后X片

病例二（陈旧期）

【临床病史】

患者男，30岁。外伤致左膝关节不稳及疼痛12+年。

入院前12+年，患者不慎摔倒致左膝关节疼痛肿胀，就诊于当地医院，诊断为“左胫骨平台骨折”，予以保守治疗。

现患者左膝反复行走不稳、疼痛，影响正常生活，遂就诊并收入四川大学华西医院运动医学中心。

【体格检查】

视：左膝关节未见肿胀，左侧股四头肌明显萎缩，左膝内翻畸形。

触：左膝关节内侧间隙轻压痛，未扪及包块，足背动脉可扪及，下肢感觉功能正常。

动量：左膝主动ROM 0°~120°，浮髌试验阴性，Lachman试验阴性，内翻应力试验阴性，外翻应力试验阴性，前抽屉试验阴性，后抽屉试验阳性，反Lachman试验阳性，胫骨上段后倒征阳性。

【辅助检查】

术前X片

术前X片

术前X片

术前X片

术前CT

术前CT

术前CT

术前下肢全长片

术前MRI

术前MRI

【术前诊断】

左膝陈旧性对角线损伤：

左膝陈旧性后交叉韧带损伤

左膝前内侧胫骨平台骨折塌陷畸形愈合

左膝内翻畸形

后外侧复合体已愈合

【治疗方案】

全麻下行关节镜下左膝关节探查清理

取自体腘绳肌腱左膝后交叉韧带重建术

左膝前内侧胫骨平台骨折畸形愈合关节内局限性截骨矫形术

取同侧髂骨植骨、内固定术

【手术过程】

术中情况

术中情况

术中情况

术中情况

术中情况

术中情况

【术后检查】

术后X线示关节对位良好，关节间隙均匀，胫骨骨折面恢复正常水平。

双下肢全长X线提示左下肢力线恢复正常。

X片

术后下肢全长

病例三（两次翻修）

【临床病史】

患者男，18岁。外伤致右膝疼痛7+月，术后关节不稳4+月。

入院前7+月，患者骑自行车时不慎摔倒致右膝关节疼痛肿胀，伴膝关节后脱位。7+月前，于当地医院行“右胫骨平台骨折切复内固定术”。

4+月前，患者再次行“右胫骨平台内固定取出术+右膝自体腘绳肌腱后交叉韧带重建+右膝外侧副韧带缝合修复+右腓总神经探查松解术”。

注：

2020.11：xx矿工总医院—右胫骨平台骨折切复内固定术（急性期）

2021.02: xx市第一人民医院—右胫骨平台内固定取出术+右膝自体腘绳肌腱后交叉韧带重建+右膝外侧副韧带缝合修复+右腓总神经探查松解术。

2021.06：两次术后仍有关节不稳症状—遂就诊于四川大学华西医院运动医学中心。

【第一次手术】

2020.11：xx矿工总医院

右胫骨平台骨折切复内固定术（急性期）

术前

术前

（白色箭头）右膝胫骨内侧平台前内侧劈裂塌陷骨折；（红色箭头）明显累及ACL胫骨止点而下塌移位；（黄色箭头）外侧副韧带止点撕脱骨折，膝关节后向移位

术前

（蓝色箭头）第一次术前MRI示胫骨内侧平台骨折；（红色箭头）及前交叉韧带胫骨止点下塌移位

第一次手术后，第二次手术前

第一次手术后，第二次手术前

【第二次手术】

2021.02：xx市第一人民医院

右胫骨平台内固定取出术

右膝自体腘绳肌腱后交叉韧带重建术

右膝外侧副韧带缝合修复术

右腓总神经探查松解术(翻修）

第一次术后3个月

第二次术后，第三次术前

第二次术后，第三次术前

第二次术后，第三次术前

第二次术后，第三次术前

第二次术后，第三次术前

第二次术后，第三次术前

第二次术后，第三次术前

第二次术后，第三次术前

【第三次手术】

2021.06：两次术后仍有关节不稳、

疼痛症状(术后7+个月）

四川大学华西医院运动医学中心

【体格检查】

视：右膝关节轻度肿胀，右膝内外侧可见多处陈旧性手术疤痕，关节内翻畸形，向内约15°成角，胫骨上段后倒畸形。

触：右膝关节无明显压痛，足背动脉可扪及，下肢皮肤感觉正常。

动量：右膝关节ROM 0°-90°，髌骨位置固定，研磨试验阴性，浮髌试验阴性，Lachman试验阴性，内翻应力试验阳性，外翻应力试验阴性，前抽屉试验阴性，后抽屉试验阳性，胫骨上段后倒征阳性，Dial Test阳性。

【辅助检查】

【术前诊断】

右膝对角线损伤术后膝内翻、不稳

右膝固定性后向半脱位

右膝后交叉韧带损伤重建术后失效

右胫骨前内侧平台骨折术后畸形

右膝外侧副韧带修补术后愈合

【治疗方案】

关节镜下右膝关节探查清理

右膝关节半脱位切开松解关节复位术

右膝后交叉韧带人工韧带重建术

右胫骨平台骨折畸形愈合关节内局限性截骨矫形术

取同侧髂骨植骨、内固定术

【手术过程】

【术中发现】

右膝陈旧性手术疤痕，膝内翻畸形，胫骨后坠畸形，内翻试验阳性，后抽屉试验阳性。

镜检：滑膜增生，胫骨髁间嵴相对股骨髁间窝外移、内旋，胫骨平台后坠，前内侧平台约3cm²向前内下塌陷。

胫股关节内侧间室软骨面I°~II°损伤，可见3.5cm²软骨及软骨下骨向前内下塌陷，髌股关节面软骨面I°~II°损伤。

内侧半月板磨损严重，滑膜缘平均仅剩3mm，外侧半月板情况尚可。

前交叉韧带连续性存在，张力较大；重建的后交叉韧带位置异常、松弛，愈合可，连续性尚存。

术中透视

术中透视

【术后】

术后一周

术后CT三维重建

术后6个月

【术后经验】

经验教训：松解的关节囊应该做纵向延长成形。

【疾病背景知识介绍】

膝关节对角线损伤是临床上多发韧带损伤中一种非常特殊的两组韧带损伤伴骨折类型，即后交叉韧带与后外侧复合体损伤合并胫骨平台前内侧骨折。

先有韧带损伤，后有骨折，韧带损伤重，骨折轻。

损伤的结构包括后外侧复合体、后交叉韧带和胫骨平台前内侧份，呈后、外→前、内对角线轴向上分布，因此命名为对角线损伤，是膝关节多发韧带损伤的两组韧带损伤伴骨折类型，用不只是一组或更多三或四组韧带损伤来加以鉴别。

评估方法

在明确了定义与损伤机制的前提下，进一步要准确地诊断对角线损伤，避免漏诊或误诊

通过临床查体时的内翻应力试验、后抽屉试验、反Lachman试验、Dial Test试验判断是否存在后交叉韧带和后外侧复合体损伤。

对于急性期损伤（受伤≤3周）的患者，由于骨折早期膝关节常伴发肿胀、疼痛、活动障碍，从而导致术前查体困难。影像学检查因其无加重创伤、直观等特点，是诊断对角线损伤的重要依据。

对于前内侧胫骨平台骨折，膝关节正、侧位X线检查及CT三维重建可以直观判断骨折部位、大小、是否发生骨折畸形愈合等情况；

对于后交叉韧带与后外侧复合体等韧带损伤，MRI是诊断对角线损伤的重要依据，通过MRI矢状位可以判断是否存在后交叉韧带损伤，通过冠状位可以判断后外侧复合体如外侧副韧带是否连续完整。

此外，双下肢全长X线可用于评估下肢力线是否正常。

鉴别

在诊断对角线损伤时，要尤为注意与多发韧带损伤脱位相鉴别：

多发韧带损伤脱位中的外侧旋转脱位（HX-KD-Ⅲ-L），若同时合并胫骨平台前内侧份劈裂塌陷骨折，因有后交叉韧带和外侧副韧带的损伤合并的前叉韧带损伤，此时容易与对角线损伤混淆，

主要鉴别依据为是否多了一组有前交叉韧带受损。

例如，术前MRI提示除后交叉韧带与外侧副韧带损伤伴内侧胫骨平台前内侧份劈裂塌陷骨折之外，同时还伴有前交叉韧带损伤，此时高度提示诊断为多发韧带损伤分型中的外侧旋转脱位伴骨折，而非对角线损伤。

华西分期诊断

四川大学华西医院运动医学中心李教授团队以外伤后的时间为节点进行分期诊断评估，将对角线损伤患者分为两种类型，旨在突出治疗时机以及各个时期手术方法的个性化精准选择。

急性期

损伤后3周以内（包括3周）的患者归为急性期（≤3周）患者。

对于该类型患者，其诊疗计划侧重于后外侧复合体的及时加强修复和后交叉韧带重建。

以最大程度地恢复韧带稳定性为主要目标，其次才是骨折的解剖复位、植骨、稳定内固定及术后早期功能康复治疗。

急性期手术治疗

首先应评估胫骨前内侧平台骨折的情况，对角线损伤所涉及的胫骨前内侧平台骨折分为非关节面边缘塌陷型和关节面劈裂塌陷型骨折两种。

对于单纯非关节面边缘塌陷型骨折，可不需要进行骨折手术治疗。

而对于关节面劈裂塌陷型骨折，则需要在急性期进行骨折的解剖复位和内固定。

值得注意的是，韧带损伤的治疗是最主要而放在首位，但也应同时解剖复位关节面骨折，恢复其必要的支撑功能。

若早期仅行韧带修复与重建而忽视对关节面骨折的处理，胫骨平台关节面未复位到正常完整对合关系；

在这种情况下，重建的后交叉韧带及修复或重建的后外侧复合体，术后会发生一定的松弛，缺少完整关节面支撑就可能产生放大效应，很可能继之发生韧带重建失败和膝内翻加重或发生股骨内髁与畸形胫骨平台前份的嵌入卡锁。

陈旧期

而对于损伤超过3周（不包括3周）或已进行过手术治疗，但术后情况与术前相差不多及/或失败而需要行翻修手术的患者，将其归为陈旧期（＞3周）患者。

在后外侧复合体修复＋重建、后交叉韧带重建手术治疗基础上，更偏重于骨折畸形愈合的关节内局限性截骨矫形、植骨、内固定术，而不是行HTO术。

陈旧期手术治疗

对于损伤超过3周的陈旧性损伤以及术后功能差需行翻修手术的患者，由于损伤常伴有骨折畸形愈合或不愈合，加上后交叉韧带和后外侧复合体的不稳定。

这种情况下进行陈旧骨折畸形解剖复位极为困难，必须进行胫骨前内侧平台关节内局限性截骨矫形，重建胫骨前内侧平台的高度和关节面解剖稳定性支撑，恢复下肢力线与胫骨平台后倾角。

不能漏诊前交叉韧带胫骨止点的塌陷，手术必须予以纠正，才能确保前交叉韧带的张力处于正常水平而不至于过紧导致胫骨后移，以致重建的后交叉韧带无法恢复到正常解剖位的稳定性。

在纠正前叉韧带止点塌陷的基础上，更重要的是行后交叉韧带重建与后外侧复合体的修复（及/或）加强重建。

手术方法

术中常规行关节镜检查，可评估前、后交叉韧带、内外侧半月板、膝关节胫骨平台骨折、软骨损伤及后外侧复合体损伤等情况，并与术前评估的结果相对比，以便及时调整治疗方案。

术后处理

术后给予患者弹力绷带加压包扎,并辅助支具外固定于伸膝0°位，小腿后方加向前托起的垫，常规换药。

术后第1天嘱患者进行股四头肌等长收缩及踝关节泵练习,同时口服药物镇痛。

术后2周内弹力绷带维持加压，2~3周拆线。

术后4周嘱患者逐步进行膝关节伸直和弯曲训练,主被动关节活动度逐步达到90°以上。

6周达到120°屈膝角度，术后6周内使用拐杖以避免患肢负重

6周后复查X线片根据骨折愈合情况逐步负重并拆除支具，在膝关节屈曲锻炼过程中，避免腘绳肌主动收缩和小腿外旋。

术后12周开始完全负重。

术后6个月逐步恢复轻度体育活动。

术后1年完全重返劳动和运动。

【小结】

对角线损伤较为少见，仅有个别文献报道其发病率与临床特点，导致临床骨科创伤和运动医学医生对该疾病的认识经验不足，因此在临床上对角线损伤极易发生漏诊、误诊，进而导致漏治、误治。

因此，在进行手术治疗时，如果仅处理胫骨前内侧平台骨折，会导致术后发生膝关节后外侧和后向不稳及韧带松弛性负重膝内翻，功能差；

而如果仅进行后交叉韧带与后外侧复合体的修复与重建，在缺少胫骨前内侧平台的关节面骨支撑和稳定时，若再加上修复与重建的后外侧复合体和后交叉韧带有轻度松弛的情况下，又易导致修复与重建的韧带进一步放大松弛而失效，进一步发生不稳和膝内翻的膝关节功能不足，导致较高的致残率。

李箭

教授､主任医师､博士生导师

四川大学华西医院

运动医学中心主任､骨科副主任

中华医学会运动医疗分会

第四届副主任委员

中国西部运动医学关节镜

联盟会创始会长

世界运动医学是一门将医学与体育运动相结合的综合性应用科学。研究与体育运动有关的医学问题，运用医学的知识和技术对体育运动参加者进行医学监督和指导，从而达到防治伤病、保障运动者的健康、增强体质和提高运动成绩的目的。（出自国际运动医学联合会FIMS）

现代运动医学：是指在现代医学知识和技术指导下的对人体运动与健康相互关联和相互作用及促进人体健康研究的一门综合科学。用现代医学理论、方法和技术，研究和防治运动创伤和相关运动疾病；同时运用科学的运动方法治疗运动缺乏引起的多种慢性疾病；达到防病治病，恢复最大功能和健康状态的多学科交叉的临床学科。

中国运动医学经历了在体育科学下60多年的发展，于2007年中华医学会成立了运动医疗分会，中国运动医学正式进入以“医疗”为主导的“医体融合”时代！同时迅猛发展，已跨入世界前列。形成以“功能至上、精准微创、早期康复、重返运动”为指导思想，以一大运动功能评估和运动处方、康复处方、营养处方、医疗处方四大干预措施为主流的技术体系、知识体系、理论体系，推行现代运动医学健康管理新模式，成为国家一级学科临床医学下的二级学科（105114）。

四川大学华西医院运动医学中心正是中国现代运动医学的践行者和领跑者，充分应用关节镜等微创外科先进主流技术和运动医学功能至上的诊治知识体系，对患者关节内、外创伤与疾病进行最佳诊治和追求最大功能康复。

四川大学华西医院骨科前辈龚锦源教授自20世纪六十年代起从事运动创伤诊治工作，并于八十年代起开展关节镜微创手术，是我国关节镜外科事业的“开国元勋”。李箭教授于1993年从事关节镜外科工作，1996年创立了中国西部关节镜外科技术培训中心，2000年组建骨科运动医学/关节镜亚专科，2013年成立了华西医院运动医学中心，目前已发展成为中国西部最具影响力的综合性运动医学中心，集医疗、教学及科研为一体，是国家重点硕士、博士研究生培养点及博士后流动站。李箭教授同时担任中华医学会运动医疗分会副主任委员、2019APKASS（亚太膝关节、关节镜及运动医学联合会）主席、中国西部运动医学关节镜联盟会创始会长、四川省医学会运动医疗专委会创始主任委员等。目前，我中心有博导4人，硕导2人，教授4人，副教授2人，主治医师及讲师2人，住院医师12人，康复治疗师5人，护理24人,其中副主任护师1人、主管护师6人，临床及科研助理5人。中心下设李箭主任带领的膝关节诊治医疗组、唐新教授带领的肩肘腕诊治医疗组、李棋教授带领的足踝关节诊治医疗组、陈刚教授带领的髋关节诊治医疗组、付维力教授带领的运动医学实验室、丰干钧教授带领的脊柱医疗组、石小军教授带领的关节医疗组、周勇副教授带领的骨肿瘤医疗组，同时设立运动医学健康管理中心包含运动医学运动功能评估与训练指导工作室、骨科三维步态检查室等。拥有以体检、心理评估与运动功能评估三大评估，及康复运动处方、运动康复处方、营养处方、心理处方和医疗处方五大干预手段为核心的运动康复健康管理体系；同时推进ERAS和现代运动康复，医、护、康一体化服务患者，针对不同患者和关节进行个性化精准分期、分型诊疗和康复，疗效优良。

目前，中心有51张床位，一个运动健康管理中心，拥有世界先进的关节镜硬件设备系统、导航及膝关节稳定度测试仪、opti-knee步态分析仪、三位步态分析仪等；全面开展膝、肩、足踝、髋、肘、腕、指间关节以及关节外伤病的微创、关节镜诊治，具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院短、费用低等优点，充分体现了微创外科的优势；我中心发展20余年来，已累计完成手术20000余台次，现年门诊量近4万人次，年手术量3000余台次，居西部地区首位。尤其是对疑难的关节肿、痛疾病的诊断与治疗，严重及复杂关节损伤的结构修复与功能重建，各种手术后关节功能不满意的再次手术优化治疗及功能康复等方面都取得了优良疗效，患者遍及全国各地乃及世界其他国家地区（香港、澳门、马来西亚、新加坡、美国、加拿大、意大利、西班牙、比利时、马里及非洲等），得到同行及患者的认可、好评，中心主任李箭教授荣获首届“成都好医生口碑榜”前10强称号。运动医学中心在国际上首先采用自体以及同种异体肌腱缝合修复半月板损伤，组织工程肌腱修复陈旧性跟腱损伤伴缺损；在国内首次采用可吸收螺钉联合张力带的“非金属固定技术”治疗髌骨骨折和前、后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，以及其他骨与软组织的非金属固定与生物修复治疗技术；此外膝关节脱位多发韧带损伤修复与重建，膝关节骨折伴骨-软骨缺损的大块同种异体骨-软骨移植、组织工程软骨移植修复治疗，膝关节前、后交叉韧带损伤的重建，髌骨脱位手术治疗、人工韧带的运用和疑难性滑膜炎的诊治等方面在国内处于领先水平。

教学方面，运动医学中心共培养毕业硕士及博士研究生60余名，同时多次对新疆、西藏、云南、贵州、重庆、河南、陕西、广东、广西、甘肃、宁夏等全国各地的关节镜外科医师进行培训，并多次赴上述地区进行疑难疾病会诊、示教手术和学术讲授，培养全国各地的进修医师，对促进各地区的运动医学和关节镜外科事业的发展起到了推动作用。

科研方面，运动医学中心累计负责、主研及完成国家、省部级及横向科研课题20余项，其中主研国家“十一五”科技支撑课题子课题2项，负责国家自然科学基金9项，省科技支撑项目10项，参与获得科技成果3项，累计经费近2000万；在国内外各级期刊共计发表论文近300余篇，其中SCI近40余篇，共计影响因子96.62；主译出版《膝关节多发韧带损伤》专著、《骨科临床研究方法手册》，作为副主编参编《现代骨科运动医学》，参编《髌股关节疾病的诊断与治疗》、《关节外科手术操作与技巧》、《骨质疏松症的康复治疗技术》等专著以及国家规划教材等14部；多次获得省市科技奖一、二等奖，获中华医学科学技术进步奖三等奖，四川省医学科技一等奖。已获9项实用新型专利，7项国家发明专利，4项国家发明专利正在公示，省及国家级科研成果2项。

我们团队的口号：召之即来，来之能战，战之能胜！

我们的医疗宗旨：以最小的医疗代价，换回患者的最大收益！

我们的医者目标：不仅做疾病的终结者，还要做健康的管理者！

编辑: 运医前沿－大D

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终审: 李箭教授

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