自1977年以来，世界卫生组织基本药物标准清单（WHO EML）一直是指导国家层面药物采购的基准，每两年更新一次。然而，过去四十五年内，针对精神科药物的更新很少，多为个别药物的增补，缺乏针对整个章节的全面修订。

在这一背景下，意大利维罗纳大学Davide Papola及其合作者与WHO精神卫生和物质滥用司协商，基于循证学证据制定了一系列针对WHO EML精神卫生章节的修订申请，与WHO内部备忘录及主动申请（unsolicited application）共同提交至WHO基本药物选择和使用专家委员会，并于近期在《柳叶刀 · 精神病学》撰文进行了讨论。以下简要介绍：

13岁以下儿童

1. 针对精神病性障碍，移除口服氟哌啶醇及口服氯丙嗪。

针对13岁以下儿童，口服氟哌啶醇及口服氯丙嗪作为基药的长期地位受到了质疑，原因在于证据不足。针对氟哌啶醇，相关申请共检索到4项随机对照研究，总样本量只有144；针对氯丙嗪，相关申请仅检索到1项研究，样本量只有60。这些研究未能提供氟哌啶醇及氯丙嗪用于13岁以下儿童的获益证据，而其他所有抗精神病均没有针对这一年龄组的安慰剂对照研究证据。

此外，儿童对药物不良事件可能尤其易感，暴露于药物对生长、发育、成熟的影响也存在不确定性。

2. 针对抑郁障碍，移除氟西汀。

针对13岁以下儿童，氟西汀被纳入基药清单受到了质疑，原因在于证据不足。相关申请共检索到6项随机安慰剂对照研究，总样本量795；针对这些研究的meta分析显示，氟西汀的疗效并不显著优于安慰剂（CDRS-R平均差 -2.43, 95% CI -5.37 to 0.50）。除氟西汀之外的其他抗抑郁药几乎完全没有用于这一年龄组的数据。

此外，针对这一年龄组儿童不良反应的证据也不充分，包括自杀相关事件风险的升高。出于上述原因，WHO心理健康差距行动计划（mhGAP）指南反对给儿童处方抗抑郁药。

如果上述申请被WHO专家委员会接受，则针对13岁以下儿童的EML（EMLc）将不再有精神药物。儿童是弱势群体，必须采取特殊的伦理措施确保他们的安全、隐私及知情同意。由于年龄小、认知能力不足或不愿参与临床研究，儿童很难真正遵从临床研究方案，其父母对治疗的安全性及有效性也可能存在顾虑。由于这些原因，针对这一人群鲜有设计良好的研究。将精神药物纳入EMLc是很重要的，未来应着眼于解决这一问题。

13岁及以上青少年及成人

1. 针对精神病性障碍，新增阿立哌唑、奥氮平、帕利哌酮、喹硫平，作为利培酮之外的备选药物。

目前，WHO EML中用于治疗精神病性障碍的第二代抗精神病药只有利培酮。事实上，阿立哌唑、奥氮平、帕利哌酮、喹硫平也拥有急性期及维持期的疗效证据；可接受度不劣于安慰剂；证据确定性为中至高；已有仿制药可供选择。

2. 针对精神病性障碍，移除氯丙嗪短效肌注针剂，新增奥氮平短效肌注针剂。

目前，WHO EML中用于治疗精神病性障碍的短效针剂只有氯丙嗪及氟哌啶醇。事实上，氯丙嗪短效针剂的证据较差，而阿立哌唑、氟哌啶醇、奥氮平短效针剂的证据状况更佳；阿立哌唑及奥氮平短效针剂的耐受性优于氟哌啶醇；奥氮平短效针剂（而非阿立哌唑短效针剂）在很多国家均有仿制药可供选择。

3. 针对精神病性障碍，为口服氟哌啶醇增加限定方框，提示仅氯丙嗪可作为其备选；为氟奋乃静长效针剂增加限定方框，提示仅氟哌啶醇和珠氯噻醇长效针剂可作为其备选。

目前，WHO EML中的口服氟哌啶醇及氟奋乃静长效针剂均无限定方框，意味着任何第一代抗精神病药均可作为上述药物的备选。然而，口服第一代抗精神病药中，只有氟哌啶醇和氯丙嗪在精神分裂症急性期及维持期治疗中的疗效优于安慰剂，证据确定性为中至高；第一代抗精神病药长效针剂中，只有氟奋乃静、氟哌啶醇、珠氯噻醇在精神分裂症急性期及维持期治疗中的疗效优于安慰剂，证据确定性为中至高。

4. 针对精神病性障碍，新增3个月剂型的帕利哌酮长效针剂。

目前，WHO EML中的帕利哌酮长效针剂只有1个月剂型。事实上，3个月剂型的帕利哌酮长效针剂也拥有维持期疗效证据；与1个月剂型密切相关且疗效相当；可减少频繁复诊的需要；仿制药在美国可能获批。

5. 针对双相障碍，新增喹硫平，并将阿立哌唑、奥氮平、帕利哌酮作为备选。

目前，WHO EML中尚无用于治疗双相障碍的抗精神病药。事实上，喹硫平及上述其他抗精神病药已拥有急性期及维持期的疗效证据；可接受度不劣于安慰剂；证据的确定性为中至高；已有仿制药可供选择。

6. 针对抑郁障碍，移除阿米替林“任何三环类抗抑郁药可作为其备选”的提示方框。

目前，WHO EML中的阿米替林标注了非限定方框，提示任何三环类抗抑郁药可作为其备选。事实上，除阿米替林及氯米帕明外，针对某一种具体的三环类抗抑郁药治疗抑郁障碍的证据很少，而氯米帕明的可接受度不及安慰剂和阿米替林。

7. 针对抑郁障碍，新增苯乙肼。

目前，WHO EML中尚无用于治疗难治性抑郁的抗抑郁药。事实上，苯乙肼拥有抑郁症急性期的疗效证据；较其他治疗更有效；针对非典型抑郁的疗效优于三环类抗抑郁药。苯乙肼的随机对照研究证据之所以较少，原因在于该药广泛使用时，随机对照研究尚未被视为评估疗效的金标准。

8. 针对焦虑障碍，新增氟西汀，并将西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林作为备选。

目前，WHO EML中尚无用于治疗焦虑障碍的抗抑郁药。事实上，SSRIs拥有广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、社交焦虑障碍急性期及维持期治疗的疗效证据；安全性及耐受性优于三环类抗抑郁药及苯二氮䓬类药物；没有证据显示不同SSRIs之间存在显著差异；已有仿制药可供选择。

9. 针对焦虑障碍，新增劳拉西泮作为地西泮的备选；地西泮增加星号标注，建议仅用于急性及严重焦虑症状的短期应急处理。

目前，WHO EML中的地西泮无备选药物，使用时长也无特殊说明。事实上，高效价苯二氮䓬适合治疗急性焦虑症状及失眠；劳拉西泮可以与地西泮形成互补；劳拉西泮不造成“宿醉”症状，也不导致早期反跳症状；劳拉西泮已有仿制药可供选择；苯二氮䓬的收益风险比可能仅在短期使用时较理想。

10. 针对强迫症，新增氟西汀，并将西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林作为备选。

目前，WHO EML中尚无用于治疗强迫症的SSRIs。事实上，SSRIs拥有减轻强迫症状的疗效证据；疗效与三环类抗抑郁药相当，而安全性及可接受度更优；没有证据显示不同SSRIs之间存在显著差异；已有仿制药可供选择。

文献索引：Papola D, Ostuzzi G, Todesco B, Gastaldon C, Hanna F, Chatterjee S, van Ommeren M, Barbui C. Updating the WHO Model Lists of Essential Medicines to promote global access to the most cost-effective and safe medicines for mental disorders. Lancet Psychiatry. 2023 Jul 17:S2215-0366(23)00176-1. doi: 10.1016/S2215-0366(23)00176-1. Epub ahead of print. PMID: 37475123.