作者：谭友文江苏大学附属镇江三院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

病例分享

男性，45岁，近半月来出现“腹胀、黄疸、食欲下降”，于本地三甲综合性医院诊治。肝功能：TBIL 200μmol/L，ALT 1200U/L，ALP 201U/L，GGT 332U/L；B超发现大量腹水，肝脏占位性病变；增强CT同样示肝脏占位性病变（见图1），不排除恶性病变，考虑肝细胞癌可能性大！病人收住普通外科，准备手术。经过约半月的保肝，利尿等治疗，腹水明显减少，但肝功能仍然异常。

图1 延迟期扫描

之后，患者电话笔者申请会诊，赴约。仔细阅读病例病史，发现患者并无既往肝病史，乙肝两对半、丙肝等检查无阳性结果，无饮酒等嗜好；患者虽似乎有肝衰竭的症状表现，但凝血指标基本正常，经过保肝治疗，病情也明显好转。阅读CT、MRI发现：肝左内叶见一高密度影，但三期无明显变化，肝脏体积偏大，呈不均质改变，MRI提示非脂肪病变，肝静脉显示不清。此时，笔者心里基本有了答案，随后追问患者病史，立即带回我院。患者经治疗三个月后，肝脏密度逐渐正常，原来的占位病灶消失（见图3）。

图2 治疗一个月后CT门静脉期扫描

图3 治疗三个月后CT延迟期扫描

那么，患者的“肝癌”治好了吗？

原来，该患者在入院两个月前不慎摔伤，已自服“三七粉”（三七为自己种植）40天，甚至住院期间仍然服用。影像学提示肝脏呈淤血性改变，所谓的占位性病变其实是“肝岛”。这是一例肝窦阻塞综合征（hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS）患者——HSOS又称肝小静脉闭塞病（hepatic veno-occlusive disease，HVOD）。

患者经过抗凝治疗，病情得到控制，基本治愈。三个月后，我们再次做肝穿刺病理学检查（见图4）。根据病理表现，发现继续抗凝治疗已经难以改善中央静脉闭塞，因此停用抗凝药物。

图4 病理解读：肝细胞无明显坏死、炎症，少数中央区可见淤血表现，有2条中央静脉已经闭塞，周围肝窦扩张，个别汇管区出现纤维化扩大，形成多个门静脉分支，胆管、动脉无异常表现，病理为HSOS/HVOD治愈后表现

诊治体会

回头看这个病例，“土三七伤肝”是科普文章到处普及的知识，病例本身并不复杂，但为何能逃过附属三甲医院B超、CT、MRI等影像科医生们的眼睛？甚至在外科治疗的半个月期间，消化科等科室医生多次会诊，经过术前讨论，即将安排手术。

可见，对专科医生来说很普通的疾病，到了非专科医生这里，可能仍是“少见病”、“罕见病”。

肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病

肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病（HSOS/HVOD），是由各种原因导致的肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落进而形成微血栓，引起肝内淤血、肝损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病。2002年，DeLeve等基于实验和病理研究发现，建议以HSOS代替HVOD。在近年发表的文献中上述两种名称均有使用。因此，目前认同HSOS和HVOD可以相互替换。

临床表现

HSOS/HVOD（以下简称HSOS）的临床表现并不具特异性，和其他肝病几乎一样，如腹胀、肝区疼痛、腹水、黄疸、肝脏肿大等，因此，常被误诊为肝硬化、肝炎、失代偿期肝硬化或急性重型肝炎等疾病，本例病例被误诊为肝癌为少见情况，影响了对患者及时的诊断和治疗。HSOS的病因较多，但国内外明显不同。欧美报道的HSOS大多发生在骨髓造血干细胞移植预处理后，国内报道以病因为“服用含吡咯生物碱的植物”的病例居多，其中以“土三七（或称菊三七）”最为常见。

一直以来，我国中草药被广泛使用，一些含吡咯生物碱的植物，如菊科的土三七、千里光，豆科的猪屎豆，紫草科的天芥菜等，因同样具有止血、止痛等功效，容易与主要产自云南的五加科三七（亦称参三七）相混淆，但服用含吡咯生物碱的中草药后可能会导致严重的HSOS。

影像学表现

HSOS的CT平扫显示为肝实质密度不均匀减低，腹水、肝脏体积增大等表现，此与肝脏淤血及肝细胞变性、坏死相关。由于窦后性门脉高压造成门脉期强化峰值减低或延迟；肝脏淤血及肝细胞变性、坏死则造成无或低灌注区域；另外，由于尚存相对正常的肝脏组织，而这类组织的门静脉灌注相对正常，便产生了正常肝组织与受损组织之间的强化差异；肝脏显示特征性的斑片样、地图样强化和低灌注区。延迟扫描：由于门脉强化峰值延迟、门静脉血流灌注增加，出现低密度区域减少和增强区域增加，肝脏密度趋于一致，而如果延迟后仍为低灌注的区域，则提示这部分的肝脏组织坏死严重。

病理特点

HSOS的病理典型表现：以肝腺泡Ⅲ区为主的肝窦内皮细胞肿胀、损伤、脱落，肝窦显著扩张充血；肝细胞不同程度的肿胀、坏死，红细胞渗入狄氏间隙，肝内小静脉管壁增厚，管腔狭窄、闭塞，无纤维化表现或可见汇管区轻度纤维增生。

抗凝治疗

抗凝治疗是治疗HSOS的关键，存在腹水、黄疸等表现的急性期/亚急性期患者是抗凝治疗的主要人群，并应尽早开始。禁忌证主要是“合并严重出血疾病或出血倾向”。抗凝药物首选低分子肝素，亦可联合或序贯口服维生素K拮抗剂（华法林）。低分子肝素安全性较普通肝素高，出血不良反应少，大多数患者使用时无需监测。建议剂量为100 IU/Kg，每12h 1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。华法林是长期抗凝治疗的主要口服药物，疗效评估需监测凝血酶原国际标准化比值（INR）。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。抗凝强度：建议INR为2.0～3.0，这一强度可能既满足较佳的抗凝强度，也有较好的安全性。初始剂量：建议口服起始剂量为1. 25～3 mg/d（即半片～1片，国内主要规格为2.5mg 和3mg），高龄、肝功能严重受损等患者初始剂量可适当降低。剂量调整：口服2～3d后开始测定INR，并定期监测，剂量调整应谨慎，如连续2次测得INR不达标，再考虑调整剂量（一般为加或减1/4片），待剂量稳定后可4周监测1次。

HSOS与布-加综合征（BCS）的鉴别诊断

HVOD曾被认为是BCS，原因是，两种疾病的临床表现有相似之处。其实，HSOS与BCS从病因、病程、病变特征到治疗方法，均存在显著的差别。

1.病因方面：BCS与高凝状态及血栓形成等多种因素有关，具体的病因不明确。而HSOS与骨髓移植、放化疗及服用土三七中毒等直接损伤有关，病因明确。

2.病程方面：BCS相对较长，而HVOD发病急、病程短，大多在病因损伤后3周左右发病。

3.病理特征方面：BCS表现为肝静脉血栓性静脉炎，肝静脉近端有隔膜或节段性闭塞，由于肝静脉近端阻塞肝静脉血流淤滞，肝静脉分支及中央小静脉内有血栓形成；肝叶间可见广泛的侧支循环建立。而HVOD病理损伤特征在于肝小静脉的内膜肿胀、内皮增厚、纤维化，无血栓形成。

4.治疗方面：BCS行溶栓或（和）血管腔内成形术，可以获得满意的临床效果。HVOD主要依靠内科治疗。

参考文献：

中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组.吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征诊断和治疗专家共识意见(2017年, 南京)[J].中华消化杂志, 2017(8).