7月20日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）等六个学术组织联合发布了慢性冠心病管理指南。

通过梳理最新科学数据，指南再次强调了健康饮食、定期体力活动和远离烟草对心血管健康的重要性，同时更新了几种药物的使用建议，比如风头正劲的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。秋水仙碱也被提及，但推荐级别较低。

一、适用于五类人群

1、急性冠脉综合征或冠脉血管重建术后病情稳定。

2、与心肌缺血有关的左室收缩功能不全、已知或疑似冠心病。

3、有稳定心绞痛症状的患者(或存在胸闷或活动后左上肢疼痛的缺血等同症状)，无论是否有检查的阳性结果。

4、有心绞痛症状以及冠脉痉挛或微血管心绞痛证据的患者。

5、经负荷试验、冠脉CT诊断为慢性冠心病的患者。

二、治疗药物

1、钙拮抗剂或β受体阻滞剂，是一线抗心绞痛药物。

2、他汀是降脂一线药物，部分人群可使用依折麦布、PCSK9抑制剂、贝派地酸。

3、SGLT2i和GLP-1RA有助于减重，延缓肾病进展，对无2型糖尿病的患者也能降低心血管事件风险。

4、在某些情况下，短期的双重抗血小板安全有效，特别是出血风险很高，缺血风险低到中等的情况下。

指南称，在PCI后6个月双抗后改用单抗，可以减少缺血和出血事件。

在接受药物支架的部分患者中，1~3个月双抗后使用至少12个月的P2Y₁₂抑制剂单抗治疗是合理的。

对于既往有心梗病史且出血风险较低的患者，延长双抗超过12个月、最多3年可能是合理的。

5、若在过去一年中无心梗，左心室射血分数在在50%以上，或没有其他治疗指证，β受体阻滞剂不能改善预后。

6、可以考虑增加秋水仙碱的二级预防，以减少事件复发，但这条为2b推荐。

7、左室功能正常的患者中，在标准的抗心绞痛治疗的基础上加用伊伐布雷定可能有害。

8、顽固性心绞痛且无其他治疗选择的患者，可考虑体外反搏以缓解症状（2b推荐）。

三、不建议无临床指征时常规定期冠脉CT或造影，或检测缺血。

四、血运重建

1、优化药物治疗后，有严重冠脉狭窄且可再血管化的患者，血运重建可改善症状。

2、有明显左主干病变或多支病变伴严重左室功能障碍(LVEF≤35%)的患者，建议在药物治疗的基础上进行冠脉搭桥术。

3、既适合于冠脉搭桥术又适合冠脉介入治疗的患者，在优化药物治疗的基础上进行血运重建是合理的，可以降低心血管事件的风险，如自发性心肌梗死、非计划紧急血运重建或心源性死亡。

五、精神心理评估

有针对性的讨论和精神心理问题筛查，并对有问题的患者采用药物或非药物治疗是合理的。

可采用以下几个问题评估精神心理问题：

健康：你觉得你的健康情况如何？

心态：在你的生活中，你常会体验到快乐或幸福吗？

感恩：你是否对健康心存感恩？有没有感恩其他事情？

六、健康饮食

1、适量多吃蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和瘦肉蛋白质；

2、减少从饱和脂肪中摄入（热量占比<6%)，代之以单不饱和或多不饱和脂肪、复合碳水化合物和膳食纤维;

3、减少钠(<2300 mg/天；最好是1500 mg/天)，尽量减少加工肉类；

4、限制精制碳水化合物，如精制早餐麦片、白面包、白米和含糖饮料；

5、避免摄入反式脂肪，反式脂肪与发病率和死亡率的增加有关；

6、使用非处方药或膳食补充剂，包括omega-3脂肪酸、维生素C、D、E、β胡萝卜素和钙，无益于降低急性心血管事件的风险。

7、限制饮酒有益(女性≤为1杯/d，男性为≤2杯/d)。

图1 饮食管理

七、身体活动

无禁忌证患者，建议采用≥150分钟/周的中等强度有氧活动或≥75分钟/周的高强度有氧活动，≥2天/周的阻力(力量)训练，并通过低强度的身体活动来减少久坐行为。

八、有适应证的患者应进行心脏康复计划。

九、其他危险因素

最大限度地减少空气污染暴露，也应最大限度地减少极端温度和野火烟雾等环境。

十、戒烟

建议给予行为干预与尼古丁替代疗法相结合的方法戒烟。

不建议将电子烟作为慢性冠心病患者一线戒烟手段。

对于某些患者，可考虑短期使用电子烟来戒烟，不过应告诉患者长期依赖电子烟的风险，还是鼓励及时戒烟，以避免潜在的长期风险。

指南为慢性冠心病的治疗提出了三条原则：

（1）根据患者心血管事件风险来确定治疗的优先顺序；

（2）缓解症状、提高患者生活质量极为重要；

（3）进行包括医护、药剂师、营养师、运动生理学家、心理学专家、物理治疗师等在内的团队管理，其中也包括基层医生与心脏病医生的协作。

来源：2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines, Circulation (2023). DOI: 10.1161/CIR.0000000000001168【查看全文】

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