引言：实现「糖尿病缓解」，只争朝夕——“221用药方案”实践要点解析。

为提高我国糖尿病研究和诊疗水平，助力健康中国建设，由中华医学会、中华医学会糖尿病学分会主办，湖北省医学会承办的“中华医学会糖尿病学分会第二十五次全国学术会议”于2023年11月22-25日在湖北省武汉市举行。

会议官网中华医学会糖尿病学分会第二十五次全国学术会议时间：2023/11/22~11/25 地点：武汉国际会议中心进入会议

在本次大会上，上海交通大学医学院附属同仁医院内分泌代谢科邹大进教授以《糖尿病缓解的专家共识的解读》为题发表精彩学术讲座，会后接受医脉通专访分享「糖尿病缓解」的临床实践要点。

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邹大进教授

·上海交通大学医学院附属同仁医院主任医师，博士生导师

·同济大学医学院肥胖研究所名誉所长

·2017年首届国之名医

·中国医师协会内分泌代谢医师分会第一至第四届副会长

·中国医师协会肥胖专业委员会首任主任委员

·中华医学会第六、七、八届糖尿病学分会副主任委员

·中华医学会糖尿病学分会肥胖学组首任组长

·上海市医学会糖尿病学会名誉主任委员

·上海市医师协会第一，二届内分泌代谢医师分会副主任委员

·《中华糖尿病杂志》第二、第三届副主编，

·《上海医学》第六届副主编

·获得：军队科技进步二等奖、军队医疗成果二等奖等。

·著有：《实用肥胖病学》、《你能战胜糖尿病》、《糖尿病并发症防治》等专著和SCi论著（总IF 83分）

·曾任：第二军医大学长海医院内分泌科主任（1999-2013）

·专业特长：肥胖相关并发症和2型糖尿病逆转，各种内分泌疑难病的诊治。

“糖尿病缓解”——为战胜疾病带来希望！

邹大进教授：最新数据显示，我国2型糖尿病的患病率约为12.8%，其中新诊断患者占比大约为1/3。在传统认知中，确诊2型糖尿病意味着终生用药，除外经济压力，“看不到终点的治疗”也给患者增加了无形的心理负担。

那么，2型糖尿病一经诊断，就无法逆转吗？——“糖尿病缓解”概念的提出，为战胜疾病带来希望！

研究发现，大部分失去功能的新诊断2型糖尿病患者的胰岛β细胞并非处于死亡状态，而是在高血糖、糖尿病长病程、胰岛素抵抗、脂毒性、肥胖等因素的影响下发生了胰岛β细胞的去分化和转分化（α细胞），使得β细胞进入到了“沉睡”状态。通过治疗干预去除这些影响因素，且在患者确诊时间不长的前提下，有可能将“沉睡的胰岛β细胞”再次唤醒，增加糖尿病缓解（停药）的可能。

图1 2型糖尿病缓解胰腺病理变化

有关“2型糖尿病缓解”的定义，2021年美国糖尿病学会（ADA）给出的定义是在停用药物的前提下，糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%能够维持3个月以上。考虑到有些情况下（如存在血红蛋白变异、疾病影响红细胞生存时间以及HbAc检测方法不规范等），HbA1c不能反映真实血糖水平，可以用空腹血糖（FBG）<7.0 mmol/L或通过连续葡萄糖监测（CGM）估算的糖化血红蛋白（eA1c）<6.5%，作为2型糖尿病缓解的替代标准。

需要提醒医患注意的是“糖尿病缓解不等于治愈”，确定患者处于糖尿病缓解状态后，仍需保持健康生活方式，建议每年复查HbA1c。

哪些患者符合缓解条件？——糖尿病缓解的“A、B、C、D”条件

邹大进教授：新诊断/诊断5年内的2型糖尿病糖尿病患者实现糖尿病缓解的可能性相对更高，我们要抓住这一重要的干预时期，帮助患者实现糖尿病缓解。具体而言，可以通过“A、B、C、D”标准来评估患者糖尿病缓解的可能性：

➤A（Antibody，抗体）：谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）及其他1型糖尿病相关抗体阴性，表示患者不存在破坏自身胰岛β细胞的自身免疫反应；

➤B（BMI）：BMI≥25kg/m^2（或腰围男性＞90cm，女性＞85cm），表示患者体脂是影响胰岛功能的主要因素之一；

➤C（C肽）：空腹C肽水平≥1.1ug/L，餐后2h C肽水平≥2.5ug/L，代表β细胞功能具有缓解基础；

➤D（Duration，病程）：病程≤5年的2型糖尿病患者，在接受干预后，实现糖尿病缓解的几率相对更高。

与此同时，临床医生也需要了解哪些患者实现糖尿病缓解的可能性较低/证据不足，做好应对：

➤特殊类型的糖尿病，包括皮质醇增多症、生长激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遗传因素导致的糖尿病，这些疾病需针对可矫正的病因进行治疗才有可能使糖尿病得到缓解；

➤自身免疫型糖尿病，这类糖尿病患者的胰岛β细胞因受到持续的自身免疫攻击而出现进行性的下降，且超重和肥胖患者的比例比较低。在这个人群中没有糖尿病可以缓解的临床证据；

➤病程较长、并发症较重、胰岛功能较差（血糖达标时，空腹C肽＜1.0ug/L）的患者，在这类人群中尚没有糖尿病可以缓解的临床证据。

4种策略，实现糖尿病缓解

邹大进教授：实现糖尿病缓解的方法主要包括强化生活方式干预、非胰岛素药物治疗、胰岛素强化治疗和代谢手术治疗这四种方式：

➤强化生活方式干预：应作为追求2型糖尿病缓解的基本方案，核心在于改善能量代谢失衡、减轻体重（脂肪）。研究显示，通过强化生活方式的干预，可以实现1/3受试者完全缓解；

➤非胰岛素药物：对于HbA1c不达标且强化生活方式干预措施未有效落实的2型糖尿病患者，短期（8-12周）辅助应用具有显著改善体重的非胰岛素药物联合治疗，有助于实现缓解。对于空腹血糖＞9.5mmol/L，HbA1c＞8.5%的患者建议选择“221用药方案”，即“二甲双胍+SGLT-2i+GLP-1RA”或“二甲双胍+噻唑烷二酮+GLP-1RA”联合治疗；

➤胰岛素强化治疗：针对的主要是空腹血糖≥11.1mmol/L，HbA1c≥10%的患者，辅助应用短期（2周）早期胰岛素强化治疗去除糖毒性，有助于实现缓解。随后可以采用“221用药方案”继续管理一段时间，之后逐步撤停药物；

➤代谢手术：对于BMI≥32.5kg/m^2的严重肥胖患者，如果药物等治疗措施不能显著改善体重和代谢紊乱，可以考虑通过代谢手术干预来实现糖尿病缓解。

“221用药方案”的实践要点？

邹大进教授：“221用药方案”主要指的是两种——“二甲双胍+SGLT-2i+GLP-1RA”和“二甲双胍+噻唑烷二酮+GLP-1RA”联合治疗。经验来讲，大约用药2~3个月，就可以逐步撤停药物。

➤“二甲双胍+SGLT-2i+GLP-1RA”：从作用机制来讲，二甲双胍具有强大的肝糖输出抑制作用，后者是导致高血糖的重要原因；SGLT2i能够抑制钠-葡萄糖共转运蛋白的高表达，后者将原本通过小便排出去的葡萄糖重吸收，导致血糖升高；GLP-1RA具有强效减重作用，能够有效消除脂毒性。此外，GLP-1RA还有助于恢复胰岛分化功能，使得新生胰岛素细胞源源不断地分化成成熟胰岛细胞。最后，GLP-1RA具有良好的降血糖作用，能够有效消除糖毒性。研究显示，较其他联合治疗2型糖尿病患者，“二甲双胍+SGLT-2i+GLP-1RA”体重减轻最多，低血糖最少，心脑血管疾病和全因死亡发生率最低。

➤“二甲双胍+噻唑烷二酮+GLP-1RA”：主要针对伴有胰岛素抵抗，特别是甘油三酯升高的患者。吡格列酮和二甲双胍可分别作用于外周和肝脏，机制互补改善胰岛素抵抗，协同提升胰岛素敏感性。吡格列酮还有助于降低甘油三酯。研究显示，“二甲双胍+噻唑烷二酮+GLP-1RA”对于2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）的患者具有更大临床获益。

“221用药方案”如何逐步撤停？撤药需要满足几项条件。血糖方面，需要保证患者空腹血糖＜5.6mmol/L，餐后血糖＜7.8 mmol/L，HbA1c＜5.7%；此外，需要确保患者胰岛功能已经完全处于正常范围；第三，在保证肌肉量的前提下，确保患者BMI已经到合理范围。

撤药的原则是“逐步撤停”，首先将注射制剂逐步减量，然后停用；之后考虑撤停二甲双胍，保留SGLT2i/吡格列酮一个月左右，整个撤药时间大约为期3个月。

药物似“拐杖”，扔掉“拐杖”需要长期践行健康生活方式

邹大进教授：“糖尿病缓解”概念的提出为战胜疾病带来希望，但缓解不等于治愈。如果将药物比作拐杖，扔掉拐杖需要伴以长期健康的生活方式，否则糖尿病可能会卷土重来。