巨块型肝细胞癌（HCC）在临床上较为常见，往往伴随血管侵犯及局部或远处转移，患者预后不佳；若巨块型肝细胞癌再合并门静脉癌栓（PVTT），其预后可能更差。众所周知，PVTT是HCC常见的一种大血管侵犯形式，患者一旦出现PVTT，则病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、腹腔积液等，平均中位生存时间不足3个月1。如何在围手术期缩小病灶、实现临床降期、保护肝功能，提高患者的预后成为肝胆外科临床医生所面临的严峻挑战。本期分享的这则巨块型肝细胞癌合并门静脉癌栓及肝外转移患者，采用“T+A”方案联合局部治疗，获得根治性治疗机会，手术后病理大部分为坏死。本期病例由中山大学附属第三医院徐见亮医师提供，中山大学附属第三医院林楠教授进行点评。

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注：病例来源于中山大学附属第三医院肝胆外科林楠教授团队

病例简介

患者男，54岁

主诉

“右上腹隐痛1周余”于2022年5月20日入院。

现病史

患者于1周前无明显诱因出现右上腹部疼隐痛，休息后可稍缓解，外院腹部CT检查：肝右叶可见一大小约118mm×110mm的肿块影，边缘尚清，密度不均匀。当时未予治疗。

既往史

否认乙肝、否认药物及食物过敏史。

基线检查

体格检查

腹部平坦，左上腹可见一长约20cm术后瘢痕，一长约1cm引流口瘢痕，愈合良好

实验室检查

乙肝两对半：乙肝病毒表面抗原阳性，乙肝病毒e抗体阳性，乙肝病毒c抗体阳性；乙肝DNA定量：5.26×105IU/ml；甲胎蛋白：19057.3ng/ml；谷草转氨酶89U/L，谷丙转氨酶35U/L，总蛋白60.6g/L，白蛋白32.1g/L，谷氨酰转肽酶354U/L，总胆汁酸14.3umol/L

影像学检查

2022年5月21日胸部螺旋CT平扫提示：需关注右肺下叶前基底段实性结节。2022年5月22日上腹部MR平扫+增强：肝S5/6/7巨块型肝细胞癌并肝右叶多发子灶，大小约106mm×79mm，门静脉右支及分支多发癌栓形成；肝右静脉受侵可能。2022年5月24日腹部超声提示：右肝内实性占位性病变，考虑为肝细胞癌并多发子灶形成可能性大；门静脉右支广泛癌栓形成；肝中、肝右静脉受侵犯。

图1. 上腹部MR平扫+增强

图2. 胸部CT检查

临床诊断

原发性肝细胞癌（CNLC IIIb期; BCLC C期；Child-Pugh A级；PS评分为0）

肺诊断性影像异常（肺结节：转移瘤）

慢性乙型病毒性肝炎

肝硬化

门静脉高压

脾切除术后

治疗方案

《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》对于CNLC IIIb期推荐系统治疗、TACE、放疗。

用药方案

抗病毒治疗：恩替卡韦；

治疗肝内原发病灶：系统治疗（“T+A”方案），局部治疗（TACE）；

治疗肺转移灶：放疗（照射范围：肺内转移病灶。照射技术：SBRT，常规分割。照射剂量：PTV：60Gy/2Gy/30F）

治疗经过

2022年5月26日

TACE治疗，同时开始抗病毒治疗

2022年5月27日

第一次行“T+A”方案

2022年6月27日

第二次行TACE治疗

2022年6月28日

第二次行“T+A”方案

2022年7月13日

立体定向放射治疗（SBRT）

2022年8月2日

第三次行“T+A”方案

2022年8月29日

第四次行“T+A”方案

2022年10月16日

第五次行“T+A”方案

治疗过程中的相关评估

2022年6月27日（治疗后1月）：上腹部CT平扫加增强提示，肝S5/6/7瘤灶大小约119mm×99mm，门静脉右支及分支栓子形成（癌栓为主）；肝右静脉、下腔静脉血栓形成

图3. 上腹部CT平扫加增强

图4. 胸部CT

2022年10月9日（治疗后5月）上腹部CT平扫加增强，门静脉右支及分支内碘油沉积；原肝右静脉、下腔静脉血栓较前减少；胸部CT提示：原双肺多发转移瘤基本消失

图5. 上腹部CT平扫加增强

2022年11月10日（治疗后6月，术前评估），上腹部MR：瘤灶边缘部分存活，余基本坏死；瘤周子灶少部分存活；门脉右支及分支癌栓形成；肝右静脉受侵、可疑少许血栓形成

图6. 上腹部MR

图7. 胸部CT

2022年11月17日，胸部CT：左肺上叶磨玻璃影 (1枚)，左上肺微小实性结节

胃镜检查：食管轻度静脉曲张；慢性浅表糜烂性胃窦炎；胃窦毛细血管扩张；胆汁反流

术前APF评估

图8. 术前AFP变化

2022年11月21日：行手术治疗（右半肝切除+部分膈肌切除+胆囊切除）

术后病理：（右半肝）肿物最大径9.0cm，镜下大部分为坏死，结合免疫组化结果符合中-低分化肝细胞癌，癌组织未突破肝被膜，未见确切脉管内癌栓及神经侵犯

周围肝组织呈结节性肝硬化改变伴部分肝细胞脂肪变性（约5%）；“切缘”未见癌

免疫组化结果（26号）：Hep（-），CK7（-），CK19（+），Glypican-3（+），Ki-67（约30%+），CD34（示毛细血管化），HBsAg（癌组织-，癌旁肝组织灶性+），GS（灶性弱+）

术后3月，腹部MR检查、胸部CT检查：患者未见局部复发及远处转移

图9. 治疗期间AFP变化（包括术前及术后）

安全性

转化治疗过程中，局部治疗后有发热，局部疼痛等反应，对症治疗后可缓解。

病例总结

该患者被确诊为巨块型肝细胞癌合并门静脉癌栓及肝外转移（CNLC IIIb期; BCLC C期；Child-Pugh A级；PS评分为0）。依据《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，决定针对肝内原发病灶采用系统治疗与局部治疗（TACE）；针对肺转移灶采用SBRT；同时进行抗病毒治疗。患者分别于2022年5月26日、2022年6月27日接受TACE治疗；并于2022年7月13日接受SBRT；2022年5月27日、2022年6月28日、2022年8月2日、2022年8月29日、2022年10月16日接受“T+A”方案。治疗期间，AFP呈持续下降趋势，原双肺多发转移瘤基本消失；获得根治性治疗机会。2022年11月21日接受右半肝切除+部分膈肌切除+胆囊切除治疗，手术后病理大部分为坏死。目前, 患者未见局部复发及远处转移。

病例点评

《2020年全球癌症统计报告》显示，原发性肝癌是全球第6位常见癌症和第3位癌症相关死因，2020年中国原发性肝癌的新发病例数占全球45.3%，死亡例数占全球47.1%。原发性肝癌中，75%～85%的病例为肝细胞癌。早期患者（主要是CNLC-Ⅰa期、Ib期和部分Ⅱa期）适合于手术切除、局部消融、肝移植等根治性治疗，其中位生存期可＞5年。然而，我国约64%的肝细胞癌患者在初诊时已为中晚期（CNLC-II期和III期），多数患者已失去手术切除的机会，中位生存期仅为2年左右1。即使经过严格选择的少数中晚期病人接受手术切除，但术后短期复发率较高，多数病人术后生存不理想。

转化治疗是改善中晚期肝细胞癌病人生存的重要途径。数据显示，中晚期转化切除的患者术后5年生存率可达50%以上。转化治疗是将不可切除肝细胞癌转为可切除肝细胞癌，如能减少肿瘤负荷已提高R0切除率并降低手术风险，或使肿瘤降期后切除，从而使患者获得比其他治疗更好的生存获益。转化治疗领域已有很多探索成功的案例，但仍有一些问题“悬而未决”。因此，如何让转化治疗切实落地，使更多患者获益是临床关注的重中之重。

近年来，肝细胞癌的外科治疗、介入治疗、药物治疗、放射治疗等均取得了显著的进步，但单一的治疗方法已出现“天花板效应”，难以进一步大幅度提高疗效，联合治疗是大势所趋。随着靶向药物、免疫检查点抑制剂在肝细胞癌治疗中不断取得突破，患者生存期获得明显改善。《肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）》指出，抗血管生成药物或靶向治疗药物联合免疫治疗已成为不可切除或中晚期肝细胞癌的重要治疗方式，也是潜在可切除肝细胞癌转化治疗的主要方式之一。其中，以“T+A”方案为代表的靶免联合治疗，较单药治疗具有更强大的转化潜力。IMbrave150研究证实，晚期HCC患者一线接受“T+A”方案，ORR达到30%，中位OS为19.2个月，中国亚群患者的中位OS更是长达24.0个月2。其联合介入治疗有望使患者从“不可切除”到“可切除”，甚至达到“治愈”，值得积极尝试。本病例使用经典的一线“T+A”方案，联合TACE治疗，获得根治性治疗机会，手术后病理显示大部分为坏死。再次验证了该联合疗法的治疗效果。

实际上，肝细胞癌转化治疗进入快速发展期为时尚短，现有证据也只是序幕，诸多关键问题仍待破解，如不同转化治疗方案相应的获益人群如何筛选和确定？转化治疗到手术切除的时间窗及转化治疗的深度如何把握？达到临床CR的患者还需要手术吗？转化切除治疗最终能否转化为患者OS的获益？转化过程中疾病进展后的后线治疗是什么？现有的少量证据还不能完全回答这些问题，还有待更多更好的临床试验、更大样本量、更长时间的随访结果来逐渐阐明。

对于HCC治疗，始终相信，“道阻且长，行则将至；行而不辍，未来可期”。心中有光，就能够照亮前行的道路！

点评专家

病例提供者