巨细胞动脉炎（GCA）是北欧西方国家最常见的系统性血管炎，主要好发于50岁以上的人群，女性多于男性；目前我国尚缺乏GCA的流行病学资料。对于难治性、复发性或存在激素相关性严重不良反应的GCA患者，生物制剂是重要治疗选择。IL‑6受体拮抗剂托珠单抗对新发/复发GCA患者，在诱导缓解、维持病情缓解及减少缓解期病情复发等方面的作用已得到证实，并且还有助于减少激素累积用量。

近日，美国密歇根大学医学院Gewurz-Singer博士等于期刊Curr Opin Rheumatol. （影响因子4.941）聚焦几个临床问题，介绍托珠单抗治疗GCA的疗效、用药时机和治疗持续时间，并分享了他们的临床经验，本文简述如下。

一、托珠单抗治疗GCA疗效如何？

GiACTA试验是托珠单抗治疗GCA的关键3期试验，结果显示，托珠单抗与激素联合治疗在GCA的持续缓解方面优于单用激素，且在1年的试验期间以及随后的开放标签延长期内显著减少了患者的累积激素用量。

同时，托珠单抗对多种GCA亚型有效，包括新诊与复发性疾病、颅内病变与风湿性多肌痛表型；然而，需要更多的数据来确定其对大血管受累或视觉受累GCA的疗效。

二、托珠单抗可以作为初始治疗吗？

糖皮质激素是治疗GCA的一线药物，当前就是否提前联用托珠单抗作为标准治疗仍存在争议。2021美国风湿病学会（ACR）/血管炎基金会（VF）的指南已经建议，托珠单抗联用口服糖皮质激素作为活动性GCA的一线治疗。相比之下，2018年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南建议，难治性、复发性或糖皮质激素相关并发症风险增加的患者使用托珠单抗。研究者表示，鉴于托珠单抗的疗效、减少激素用量的作用以及安全性，没有禁忌症（如复发性憩室炎病史）的GCA患者或可提前使用托珠单抗。

三、托珠单抗治疗需持续多久？

GCA中，托珠单抗的最佳治疗持续时间尚不清楚。2021年ACR/VF指南和2018年EULAR指南都没有对托珠单抗的持续时间给出建议。有研究数据表明，托珠单抗在治疗一年后仍具有持久的疗效：经托珠单抗治疗1年后临床缓解的患者中，部分患者可持续保持平均29个月的无药缓解状态。这些数据提示并非所有患者都需要长期使用托珠单抗，但无法明确哪些患者能保持无药物缓解，而哪些患者将会复发。

另一个需要明确的问题是，缓解后能否以及如何减用托珠单抗。一项纳入231名静脉注射或皮下注射托珠单抗后长期缓解的GCA患者的多中心研究显示，与初始全剂量持续托珠单抗的患者相比，托珠单抗减量（从每月8mg/kg减至4mg/kg静脉注射；或从每周一次皮下注射改为隔周一次）的患者的长期缓解率和复发率相似。Gewurz-Singer博士等认为，如果患者处于临床缓解期，并且身体素质较好能够承受复发风险，则可在治疗一年后逐渐减用托珠单抗。但对于情况较差的患者，例如此前因GCA而失明的患者，如果耐受性良好，则更倾向于持续使用托珠单抗。

四、托珠单抗治疗无应答如何调整？

GiACTA研究中，近50%的参与者在52周时未达到持续缓解的主要终点，而实现缓解的患者中，复发仍然很频繁。根据最新的ACR/VF指南，对于糖皮质激素和托珠单抗治疗未能达到临床缓解的患者，建议“添加或换用非激素免疫抑制剂（例如使用甲氨蝶呤或阿巴西普代替托珠单抗）“。

甲氨蝶呤在GCA中的数据提示其作用不大。在一项针对41名患者的2期试验中，与单用激素相比，阿巴西普联用激素使用显示出疗效（第52周无复发率48%vs.31%）,其3期试验正在进行中（NCT04474847）。另有研究头对头对比托珠单抗和阿巴西普发现，88%的托珠单抗组患者表现出完全或部分应答，阿巴西普组的这一比例为62%；研究者认为阿巴西普可能是存在托珠单抗禁忌证或治疗失败患者的合理替代药物。

托珠单抗在诱导GCA缓解的同时还具有减少激素用量的作用，然而其使用仍有局限性。例如一定比例的患者对托珠单抗无应答等。在如今这个精准医学蓬勃发展的时代，或可尝试通过可靠的生物标志物提前预测患者应答，降低无应答率。此外，GCA领域有多种药物在研，例如乌司奴单抗、司库奇尤单抗和mavrilimumab等，可能出现更优选的治疗药物。总之，展望未来仍然光明！

参考文献：Ford JA, Gewurz D, Gewurz-Singer O. Tocilizumab in giant cell arteritis: an update for the clinician. Curr Opin Rheumatol. 2023 Mar 10. doi: 10.1097/BOR.0000000000000937. Epub ahead of print. PMID: 36912060.