在过去十五到二十年间，心力衰竭的药物治疗取得了很大的进展，推动了临床实践指南的更新。遵循指南进行药物治疗可以改善射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者的预后，这些药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，被称为HFrEF治疗的“新四联”方案。这些基础治疗的获益在随机化后的前30天就很明显，而推迟治疗可能会导致不必要的临床事件，因此应尽早开始治疗。然而在临床中，很多患者的治疗剂量低于临床试验中已证明有效的剂量，一部分患者仍然没有使用可改善预后的药物。近日，ESC Heart Failure发表了文章，提出了临床应用心衰药物的三阶段实用流程。

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图1 在主要的心衰药物临床试验中，不同药物达到显著治疗效果的时间

第一步：启动

快速开始治疗非常重要。无论临床情况如何，所有HFrEF患者都应尽早开始使用“新四联”药物。此外，为了获得最优疗效并减少不良事件，还应结合患者的具体临床情况确定治疗方案。

急性失代偿性心衰（ADHF）住院患者在血流动力学稳定后不久开始ARNI是安全可行的。用药前，排除各种危险因素，如血管性水肿史或收缩压＜90 mmHg。开始使用ARNI后若收缩压低于100 mmHg，不应停药。在使用MRA时，为了减少对血压的影响，可使用依普利酮代替螺内酯；此外，还应评估患者的血钾水平和肾功能。

SGLT-2抑制剂的耐受性较好，并且无需滴定剂量。根据EMPULSE研究的数据，SGLT-2抑制剂可以在患者入院后进行静脉治疗时启动。开始用药后eGFR下降通常是短暂的，不应停止治疗。

使用新四联药物的HFrEF患者，当射血分数改善时不应停止治疗。

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图2 HFrEF药物治疗的三步流程

第二步：滴定

开始治疗后，ARNI/ACEI、MRA和β受体阻滞剂应逐渐滴定至最大耐受剂量。滴定应在出院后1-2周内开始。滴定过程中应监测血压和血钾水平，评估低血压、高钾血症以及其他不良事件的风险。

慢性或复发性高钾血症患者不应停止RAAS抑制剂治疗，只要血钾≤6 mmol/L应维持RAAS抑制剂治疗并减量，排查高钾血症的病因。可以开始使用降钾药物，并进一步监测血钾水平。同时使用SGLT-2抑制剂和沙库巴曲缬沙坦能够促进MRA的启动和升级，因为它们延缓了血钾水平升高。

第三步：方案升级和个体化

其他治疗药物应该根据患者的临床表型进行选择。在最大限度的给予β受体阻滞剂和其他心衰药物的情况下，如果患者心率仍超过70 b.p.m.且为窦性心律则建议给予伊伐布雷定。对于不能耐受β受体阻滞剂的患者，也可以给予伊伐布雷定。

其他可选择的药物包括维立西呱、静脉铁剂、洋地黄类药物等。对于合并冠状动脉疾病、房颤、心脏瓣膜病、慢性肾脏病、糖尿病等合并症的患者，都应给予相应的治疗。

文献索引：Amr Abdin, Johann Bauersachs, Samira Soltani, et al. A practical approach to the guideline-directed pharmacological treatment of heart failure with reduced ejection fraction. ESC Heart Failure, 2022; 10(1): 24-31.