引言
托吡酯是一种相对较新的抗癫痫药物，目前已经越来越广泛地使用，因此对于全科和专科医生来说，它的使用和副作用问题就变得很重要了。它在英国被批准用于治疗癫痫和预防偏头痛，在治疗特发性震颤、酒精依赖、神经性贪食症和心境障碍方面作为批准适应证以外使用。

我们这里报告一例托吡酯所致的罕见而严重的副作用。目前有少量关于托吡酯所致精神病的病例报告，但是其中大多数见于治疗癫痫的患者，还没有副作用呈现家族史的病例。

病例描述

一名46岁男性患者8天前出现幻视和偏执型妄想症状，来急诊处就诊。他有特发性震颤病史，正在接受托吡酯治疗。过去他曾服用过普萘洛尔和拉贝洛尔，疗效不佳。没有精神病症状发生史。他之前3个月没有饮酒，但以前每天饮用8个单位酒精，来帮助控制震颤症状。临床检查和初步检查未发现没有明确的精神状态改变的病因。进行下列血液检查，结果均正常：全血细胞计数、尿素、肌酐、电解质、肝功能、维生素B12水平、甲状腺功能检测、自身免疫筛查、梅毒血清学和血培养。简短精神状态检查评分为26/30。脑部计算机断层摄影和腰椎穿刺显示均正常。无震颤性谵妄或韦尼克脑病的证据。

患者入院第5天，我们在与其父亲讨论时得知症状出现在托吡酯增加剂量后第2天。患者开始服用托吡酯3个月之久，剂量达到每次75mg，每天两次。以25mg的剂量递增。自从增加托吡酯剂量后以及在病房时，他都出现了时间和地点定向力障碍，出现幻视和幻听，短期记忆和回忆障碍。他不能记住增加托吡酯剂量当天以后发生的任何事情。停用托吡酯数天后，他逐渐恢复。停药后一周，他自行恢复正常并出院。遗憾的是，他的震颤症状又出现了。

在与患者讨论托吡酯所致精神病诊断后，他告诉我们他姐姐以前在服用托吡酯，起始剂量为25mg 每天两次预防偏头痛时，也出现过幻视。她过去也没有精神病症状的病史。

讨论

托吡酯最初开发时是一种降糖药，后来被用作抗抽搐剂，现在被用作多种治疗的辅助用药。它是一种单糖D-果糖的衍生物，呈现多种作用机制：抑制钠电导；降低动作电位的产生频率；增加γ-氨基丁酸活性；抑制α-氨基-3-羟基-5-甲基异恶唑-4-丙酸亚型谷氨酸受体；微弱抑制碳酸酐酶[1]。

现在已证实托吡酯有治疗癫痫（单用或辅助用药均可）、预防偏头痛发作及特发性震颤的疗效。有尝试使用托吡酯来增强酒精依赖者的戒除效果，以及神经性贪食症和心境障碍的治疗[1,2]。常见的不良反应包括代谢性酸中毒、共济失调、注意力不集中、意识混乱、眩晕、疲劳、感觉异常、嗜睡、记忆障碍、抑郁、易激惹、精神运动性迟滞和言语紊乱。

托吡酯所致精神病的实际发病率并不知晓。尽管只有一些托吡酯所致精神病的病例报告，但是，上市后抗癫痫药物调查组发现，596名患者的发病率为1.5％。普通人群中出现这一副作用的风险更高，因为托吡酯研究排除了有精神病史的患者，而过去精神病史是发生精神病性不良事件的最强预测因素[6]。但是，癫痫患者出现精神病的风险比非癫痫患者高6-12倍，因此，有家族性特发性震颤史的患者使用托吡酯时，出现精神病的风险可能在1.5％以下（参见[6]）。对于精神病性不良事件，还有几个其他可能的预测因素，如起始剂量和滴定程序[5]。这位患者接受的是标准剂量和滴定程序，开始剂量为25mg/天，递增剂量为25mg。

本例报告的独特点在于，一名家族成员（患者的姐姐）也出现相同的托吡酯所致精神病的副作用，而未发现其他风险因素。有两个假说可以解释这种关联，托吡酯代谢机制的遗传异常或者是精神病的家族易感性。这两种假说均可解释患者的女儿在15岁时也被诊断为特发性震颤。

结论

托吡酯应用越来越多，精神科医师需要注意精神病这一罕见但很严重的副作用，。目前已经鉴定了多个预测因素，所以在治疗开始之前，需要获得包括家族史在内的详细病史，以评估用药风险。

参考文献

[1] Arnone D: Review of the use of topiramate for the treatment of psychiatric disorders.Ann Gen Psychiatry 2005 , 4:5.

[2] Johnson BA, Ait-Daoud N, Bowden CL, DiClemente CC, Roache JD, Lawson K, Javors MA, Ma J: Oral topiramate for treatment of alcohol dependence: a randomised controlled trial.Lancet 2003 , 361:1677-1685.

[3] Zesiewicz TA, Tullidge A, Tidwell J, Sullivan KL, Hauser RA: Topiramate-induced psychosis in patients with essential tremor: report of 2 cases.Clin Neuropharmacol 2006 , 29:168-169.

[4] Khan A, Faught E, Gilliam F, Kuzniecky R: Acute psychotic symptoms induced by topiramate.Seizure 1999 , 8:235-237.

[5] Mula M, Trimble MR, Lhatoo SD, Sander JW: Topiramate and psychiatric adverse events in patients with epilepsy.Epilepsia 2003 , 44:659-663.

[6] Kanner AM, Wuu J, Faught E, Tatum WO 4th, Fix A, French JA, the PADS Investigators: A past psychiatric history may be a risk factor for topiramate-related psychiatric and cognitive adverse events.Epilepsy Behav 2003 , 4:548-552.