引言

冠脉造影已经普遍应用于临床，是诊断冠心病的“金标准”，由于血管本身是不显影的，因此冠脉造影需要注入造影剂。但在围手术期会遇到各种问题，有时可能会手足无措，本文将带大家梳理关于冠脉造影中造影剂的相关问题。

作者：GingerJia 西安交通大学第二附属医院

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一、造影剂的分类及特性

目前临床应用的水溶性碘造影剂，其基本结构单元是含碘苯环(3-乙-2，4，6-三苯甲酸)，根据其结构可分为四型：离子型单体造影剂、离子型二聚体造影剂、非离子型单体造影剂、非离子型二聚体造影剂。衡量造影剂临床显影效果及其渗透压毒副作用大小的一个重要指标是造影剂溶液中碘原子数目与粒子数目之比。该比值越大，其渗透压及相关化学毒性越低。因为碘原子越多，对X线的衰减作用越强，显影效果越好；而造影剂分子越少，它所带来的渗透压负荷就越低，不良反应也越少。

表1 常用碘对比剂的分类和理化性质

二、冠状动脉造影中造影剂的不良反应

常见不良反应有以下几种：

1. 过敏性：荨麻疹，瘙痒，皮疹，支气管痉挛，类过敏反应。

2. 不适症状：疼痛/发热，恶心/呕吐，面色潮红。

3. 心脏毒性反应：低血压，左室舒张末期压力增高，缓慢性心律失常(窦房和/或房室阻滞)，快速性心律失常(室速/室颤)。

4. 肾脏毒性反应：一过性肾功能下降。

此外，尚可见到如下不良反应：

1. 心血管系统：肺水肿，出现胸部压迫感；充血性心衰，出现心悸；休克，心电图改变，出现QRS波增宽、电轴偏移(右偏、左偏)、ST-T改变，可持续24小时；心脏停搏出现面色苍白。

2. 呼吸系统：喷嚏、咳嗽，出现陈-施呼吸；窒息感，出现呼吸停止；呼吸困难、窒息、呼吸急促、声嘶。

3. 神经系统：头晕、失语；眩晕、意识丧失；虚弱、痉挛性瘫痪，困倦。

4. 泌尿系统：肾区疼痛、少尿、排尿不畅/尿留：蛋白尿、无尿、急性弥漫性出血性肾病血尿；白细胞尿、肾衰、血非蛋白氮增高。

5. 其他：出汗、呃逆、口腔金属气味感等。

三、造影剂不良反应的预防

（一）过敏试验

1. 口服试验：冠脉造影前3天起口服10%碘化钾或碘化钠液10ml，每日3次。观察 10~15min后出现皮疹、恶心、呕吐、皮肤潮红、口唇麻木或呼吸困难等症状为阳性。

2. 结膜试验：向患者一侧眼内滴入30%浓度的造影剂1~2滴，观察15min，出现结膜充血、流泪或水肿为阳性。

3. 皮内注射：在患者前臂内侧用30%浓度造影剂注一小皮丘，10~15min后，观察皮丘红斑的大小，如红斑直径超过1.5cm为阳性反应。

4. 静脉注射：30%浓度造影剂1ml做静脉注射、注射时间可在2~3min之间，观察10~15min出现恶心、呕吐、流泪、眼睑水肿、心悸、气促、血压下降及其他不适等为阳性反应。

（二）造影剂的选择

由于冠状动脉造影 (包括左室造影) 属于高危造影检查，且多在高危人群(糖尿病、心脏病、高龄肾功能不全) 中进行，故推荐使用非离子型造影剂。现在临床上通过参考碘试验结果，结合患者肝、肾功能及其经济情况选择合适的造影剂。

（三）造影剂剂量

造影剂的不良反应发生率随着造影剂用量的增多而增高，尤其是对高危患者。理想的剂量应该是达到诊断目的的最小剂量，造影剂应用过多时，应终止检查。最好用专用自动注射器，以掌握流速、流量，既有助于显影，又可降低造影剂的用量。冠状动脉造影时，操作者的熟练程度也是决定造影剂用量多少的一个重要原因。若X光机显影清晰，投照体位按6~8个计算，熟练操作者完成冠状动脉造影加左室造影的造影剂用量应在80ml以内。

（四）适当的血容量

患者必须保持适当的血容量，若输液过多再加之造影剂造成的一过性血容量增加，则极易引起心力衰竭及急性肺水肿发生。反之，若液体量不足，血容量过低，体内的造影剂浓度就会明显增高，无论哪一种造影剂，当其以高浓度经肾脏排泄时都会引起肾脏损害，尤其是已经存在肾功能不全者，这种损害更为明显。故对此类患者一定要补充血容量。

（五）术中心电监护

冠状动脉造影时，不仅会引起心肌缺血的心电图改变，而且会引起各种致死性的严重缓慢性及快速性心律失常。心电监护有助于极早识别严重心律失常，并指导医生对不同心律失常给予不同的处理。

（六）术前预防性用药

1. 皮质激素的使用：可采用口服法及静脉法。因静脉法不受时间限制，尤适于急诊冠状动脉造影患者，故目前国内多采用静脉法。方法是在注射造影剂之前静脉注射地塞米松 5~20mg。

2. 抗组胺药物：多将H1、H2受体阻滞剂联合应用。方法有: ①苯海拉明50mg和西咪替丁30mg(均可口服或静注)；②扑尔敏4mg加西咪替丁400mg口服。

四、造影剂不良反应的处理

（一）过敏反应的处理

1. 一旦确定副作用的发生，应立即停止注射造影剂。

2. 保持呼吸道通畅：如有喉头水肿，应立即气管插管，喉头水肿严重时，可行环甲膜切开或气管切开，并尽早人工辅助通气。

3. 吸氧：根据有无肺部疾病，可给予不同流量(2~8ml/min)，氧流量的调整应根据血气分析情况而定。

4. 保持静脉通路，及时给予液体治疗：静脉输液，快速扩容，使收缩压维持在 90mmHg 以上。优先选用胶体溶液，也可使用晶体溶液，因为外周血管阻力急剧下降，加上血管通透性增加以及过敏反应早期静脉回流减少，这时补液可以说是重中之重。

5. 其他抗休克治疗措施：基本同其他过敏性休克的处理原则一致。包括：①补充血容量：按“需要多少、补充多少的原则”，一般选用 0.9%氯化钠；②缩血管药物：肾上腺素、多巴胺等。

6. 抗组织胺药物：宜同时使用 H1和 H2 受体抗剂，采用静脉给方式。如: 苯海拉明25-50mg静注，西咪替丁4~8mg/kg，成人常用300mg加5%葡萄糖20~40ml，15min内注完。

7. 支气管扩张药：常用于有支气管痉症状的患者，用法为5%葡萄糖20ml加茶碱 0.25g静脉注入。

（二）心脏不良反应的处理

需要注意的是要将心脏病的加剧与过敏反应引发的心脏表现区别开来。后者具有其他过敏症状，中心静脉压正常或偏低。对于室颤和心室停搏应立即常规进行心肺脑的紧急复苏。

（三）造影剂诱发的肾病

由于造影剂最终由肾脏排泄出体外，使造影剂或多或少会对肾脏引起损害。一般注射造影剂 24小时内会有血浆肌酐水平升高，2~5 天达高峰，2周内转为正常。其肾损害作用绝大多数是短暂的和自限性的，偶尔需要透析，持续性肾衰少见。

参考文献：

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