前言

胰腺癌是一种发病率持续攀升的侵袭性全身性疾病，预计到2030年将成为癌症相关死亡的第二大常见原因。胰腺癌的预后普遍较差，相关诊疗指南中标准诊疗路径和标准治疗方案的更新一直为广大临床医生所关注。近日，NCCN发布了2023.V2版胰腺癌诊疗指南¹，医脉通编辑特整理本文，与读者共享相较于2023.V1版指南²，新版指南的更新要点和相关临床证据。

局部晚期胰腺癌一线治疗
PS评分良好（0-1）：PANF 3/12

对于PS评分良好（0-1）局部晚期胰腺癌患者的一线治疗，【其他推荐方案】中新增“脂质体伊立替康+5-FU+亚叶酸+奥沙利铂（NALIRIFOX）”方案，如下图红框所示。

新增脚注i：NCCN对支持应用NALIRIFOX而非吉西他滨+白蛋白结合紫杉醇的高质量证据表示认可，然而应该注意到，该方案与FOLFIRINOX方案相比似乎并未显示出优势，且增加了更多的费用支出。如下图绿框所示。该脚注同时添加于PANF 4/12、PANF 5/12和PANF 6/12。

旧版指南与新版指南对比

局部晚期胰腺癌一线治疗
PS评分中等（2）：PANF 4/12

对于PS评分中等（2）局部晚期胰腺癌患者的一线治疗，【某些情况下有用的方案】中新增“NALIRIFOX”方案，如下图红框所示。

新增脚注i，如下图绿框所示。

旧版指南与新版指南对比

转移性胰腺癌一线治疗
PS评分良好（0-1）：PANF 5/12

对于PS评分良好（0-1）转移性胰腺癌患者的一线治疗，【其他推荐方案】中新增“NALIRIFOX”方案，如下图红框所示。

新增脚注i，如下图绿框所示。

旧版指南与新版指南对比

转移性胰腺癌一线治疗
PS评分中等（2）：PANF 4/12

对于PS评分中等（2）局部晚期胰腺癌患者的一线治疗，【某些情况下有用的方案】中新增“NALIRIFOX”方案，如下图红框所示。

新增脚注i，如下图绿框所示。

旧版指南与新版指南对比

更新解读

在局部晚期/转移性胰腺癌的临床诊疗中，脂质体伊立替康已经在后线治疗中得到了广泛应用。早在2016年，于ASCO年会中公布总生存期（OS）结果的NAPOLI-1试验³，就奠定了“5-FU+LV+脂质体伊立替康”方案在局部晚期/转移性胰腺癌患者（PS评分0-1或2）后线治疗中的应用基础（如下图所示）。

后线治疗方案

此次更新中，NALIRIFOX方案的加入主要基于NAPOLI-3试验⁴，该试验作为LBA研究入选了2023年ASCO-GI的口头报告专场。

2021年公布的NAPOLI-3试验前期I/II期试验⁵表明，针对32例PS评分0-1的局部晚期/转移性胰腺癌患者，NALIRIFOX方案的疗效良好，患者的中位无进展生存期（PFS）为9.2个月，中位总生存期（OS）为12.6个月。方案的安全性良好，≥3及治疗相关不良事件（TRAE）的发生率为66.7%，严重不良事件（SAE）的发生率为51.5%，3例患者因不良事件死亡，但被认为与治疗无关。

以此为基础，随机对照、开放标签、III期NAPOLI-3试验纳入770例既往未经治疗的转移性胰腺癌患者，所有患者随机（1:1）分配接受NALIRIFOX（NALIRIFOX组：脂质体伊立替康50 mg/m²，5-FU 2400 mg/m²，LV 400 mg/m²，奥沙利铂60 mg/m²；d1&d15，q28d）或吉西他滨+白蛋白结合紫杉醇（Gem+NabP组：吉西他滨1000 mg/m²，白蛋白结合紫杉醇125 mg/m²；d1&d8&d15，q28d）治疗，分层因素包括ECOG评分、地域和肝转移状态，如下图所示。研究的主要终点为OS，次要终点为根据RECIST v1.1评估的PFS、ORR和安全性。

图 NAPOLI-3研究设计

NALIRIFOX组共纳入383例患者，Gem+NabP组共纳入387例患者，两组的患者基线基本平衡，如下图所示。

图患者基线

针对主要研究终点的分析显示，NALIRIFOX组患者的中位OS为11.1个月，Gem+NabP组为9.2个月，差异具有统计学意义（HR=0.83；95%CI，0.70-0.99；p=0.04），如下图所示。

图 OS分析

两组的ORR分别为41.8%和36.3%，CR率均为0.3%。两组的中位PFS分别为7.4个月和5.6个月（HR=0.69；95%CI，0.58-0.83；p＜0.0001），如下图所示。

图 PFS分析

安全性分析显示，NALIRIFOX组和Gem+NabP组任意级别TRAE的发生率分别为95.1%和92.9%，≥3级TRAE的发生率分别为70.8%和68.1%，严重TRAE的发生率分别为26.5%和19.0%，两组分别有1.6%和2.1%的患者因TRAE死亡，最常见不良事件的发生情况如下图所示。

图安全性分析

总体而言，相较于Gem+NabP方案，NALIRIFOX方案可显著改善患者的OS和PFS获益，且该方案的安全性总体可控，未发现新的安全性信号。

关于NALIRIFOX方案的用药剂量，NCCN指南暂未给出明确推荐。此处特展示NAPOLI-3试验中的方案剂量，以供参考。

脂质体伊立替康50 mg/m²，5-FU 2400 mg/m²，LV 400 mg/m²，奥沙利铂60 mg/m²；d1&d15，q28d。