近年来，“甲减治疗是否有必要使用碘塞罗宁（T3）”成为了国际内分泌领域热议的话题。近日，英国甲状腺学会和内分泌学会联合发表了一部题为《碘塞罗宁（T3）在甲状腺功能减退症中的应用》的专家共识，就碘塞罗宁的临床应用提出建议，共识于Clinical Endocrinology期刊发表。

问题一：甲减治疗的首选方案是？

《共识》指出，左甲状腺素单药是甲减治疗的首选。

自20世纪70年代以来，左甲状腺素单药一直是甲状腺功能减退症的首选治疗方法。临床甲状腺功能减退症的最佳日剂量为1.5-1.8微克/公斤体重，四舍五入至接近25微克，全量替代剂量约为100-150微克。对于无明显合并症的年轻患者，可从一开始就给予全量替代剂量。对于年龄≥65岁的成人以及有心血管疾病史的患者，考虑以每日25~50微克的剂量起始，随后进行剂量调整。

治疗目标是使TSH水平正常化，建议大约每3个月检查一次TSH水平，直至TSH水平稳定（定义为相隔3个月的两次测量结果相似，且均处于参考范围内），然后每年检查一次。

不过，在五个不同国家进行的近30年的九项研究表明，只有50%-70%服用左甲状腺素的患者血清TSH保持在参考范围内。对此的一种解释是，甲状腺激素替代（以及相应的血清TSH水平）的微小差异可能不会对患者症状和治疗期间的生活质量产生明显影响。

问题二：明明给予了足量左甲状腺素替代，为何TSH仍持续升高？

如前文所示，左旋甲状腺素是甲减的标准治疗方法，治疗目标是缓解症状并使血清TSH水平正常化。大多数患者在接受治疗后几周内反应良好，典型症状能够得到显著改善。不过，有时尽管给予了足够的左甲状腺素替代，TSH水平仍持续升高，可能的原因见表1。

表1 给予足量左甲状腺素替代，TSH仍持续升高的可能原因

如果TSH恢复正常，但甲状腺功能减退症状仍持续存在，可进一步滴定左甲状腺素剂量，使TSH处于参考范围的较低部分，甚至略低于参考范围（即TSH：0.1 ~ 2.0 mU/L），但避免TSH<0.1 mU/L。为了达到这一目标，可能需要使用不同强度的左甲状腺素隔日给药（例如，100微克/天，4天；125微克/天，3天/周）。

问题三：哪些情况考虑联合T3治疗？

《共识》指出，尽管进行了充分的生化纠正，部分患者的症状仍可能持续出现，对这些患者的最佳管理方法仍然存在争议。部分医生会为这些患者提供替代性甲状腺疗法，如碘塞罗宁和干燥甲状腺提取物（DTE），其他医生则会选择非药物干预——侧重于生活方式、心理健康等方面的干预。《共识》建议，在满足下述所有条件的情况下，考虑进行碘塞罗宁/左甲状腺素联用使用的“药物试验”：

➤已证实诊断为显性原发性甲状腺功能减退。

➤单用左旋甲状腺素仍存在甲状腺功能减退症状。

➤左甲状腺素已被合理使用（根据用药持续时间、剂量和TSH应答情况）。

➤导致症状的其他可能原因已被排除。

➤内分泌科医师愿意启动和监测本试验。

同时，《共识》也指出，如果碘塞罗宁/左甲状腺素“药物试验”进行了3-6个月后仍不能改善症状，建议恢复左甲状腺素单药治疗。

图1使用T3治疗甲减的建议流程图

问题四：碘塞罗宁的用药注意有哪些？

《共识》指出：

➤在线调查显示，尽管接受了碘塞罗宁/左甲状腺素或DTE治疗，大多数患者仍有持续症状。如果症状持续存在，停止碘塞罗宁或DTE治疗是合理的。此外，在碘塞罗宁或DTE治疗稳定数年后，许多患者可以恢复左甲状腺素单药治疗，而症状或QoL无变化。

➤当减少或停止碘塞罗宁治疗时，左旋甲状腺素和碘塞罗宁的替代剂量比例是3：1，即应使用约15 微克的左旋甲状腺素代替5微克的碘塞罗宁。

➤对于接受大剂量碘塞罗宁治疗的患者，从碘塞罗宁或DTE逐渐转变为左旋甲状腺素单药治疗是有帮助的；而接受低剂量碘塞罗宁的患者可能能够立即停止治疗。建议在处方发生任何变化后的6-8周重复TSH血液检测。

➤应告知患者与医源性甲状腺功能亢进相关的心律失常、加速骨质流失和卒中的风险，以及长期监测的必要性。

➤碘塞罗宁有5、10和20微克三种规格的制剂，鉴于其半衰期短，建议在24小时内分次服用。

➤在稳定剂量的碘塞罗宁/左甲状腺素联合治疗基础上，血清TSH处于参考范围内的患者可以安全地出院，由全科医生负责TSH监测。

问题五：碘塞罗宁治疗甲减，安全性如何？

在治疗剂量下，左甲状腺素是安全的，耐受性良好，很少报告严重的副作用。然而，左旋甲状腺素的治疗指数较窄，治疗不足（TSH高于参考范围）和治疗过度（TSH低于参考范围）都很常见，横断面研究一致表明，30% ~ 50%使用左旋甲状腺素的患者的TSH值超出实验室参考范围。长期过度治疗与心律失常、卒中和骨质疏松的明确风险相关，而治疗不足可能与健康受损、血脂异常和心血管疾病相关。

相比之下，关于碘塞罗宁安全性的数据有限。大多数随机对照试验报告，在随机接受左甲状腺素或联合碘塞罗宁/左甲状腺素治疗的个体之间，不良事件发生率无差异。然而，一项研究报告，在接受碘塞罗宁/左甲状腺素联合治疗的患者中，焦虑症状增多。不过，这些试验的持续时间较短，使用了不同的碘塞罗宁给药方案，并且大多数试验仅测量静息心率和血压作为安全性终点。

参考资料：Ahluwalia R, Baldeweg SE, Boelaert K,et al. Use of liothyronine (T3) in hypothyroidism: Joint British Thyroid Association/Society for endocrinology consensus statement. Clin Endocrinol. 2023;1‐11.doi:10.1111/cen.14935