2022年7月9日至13日，第30届国际血栓与止血学会（ISTH）大会公布了诸多血液学领域的研究进展。血液学领域取得了长足的进步和发展，而急性髓系白血病（AML）仍是血液肿瘤中预后最差的类型之一。随着时代发展和新治疗手段的不断涌现，AML预后不断改善，治愈未来可期，但治疗时仍面临血小板减少等并发症的困扰。作为治疗血小板减少的药物，全球首个创新长效促血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）罗普司亭于今年在国内获批上市，用于治疗原发免疫性血小板减少症（ITP）。值此之际，医脉通特别邀请到上海交通大学医学院附属瑞金医院李军民教授对目前AML的诊疗进展和ITP的诊疗现状进行解读。

医脉通：2022年ISTH大会于近期召开，会上公布了多项血液学领域的研究进展。您深耕血液学领域多年，见证了中国AML治疗的发展，能否请您介绍一下AML治疗正经历怎样的转变？

李军民教授：白血病是血液肿瘤的代表性疾病，是肿瘤研究最好的模型，引领了血液肿瘤治疗的发展。近几十年，化疗在白血病中取得了巨大进展，其疗效达70-80％，甚至更高。靶向药物的出现，使得AML的疗效进一步提高。其中，最具代表性的是急性早幼粒细胞白血病（APL）。通过全反式维甲酸（ATRA）联合砷剂诱导治疗，APL治愈率达95%以上，APL成为可临床治愈的白血病。但其他亚型AML的长期生存仍很低。造血干细胞移植作为AML的重要治疗手段，将其他亚型AML患者的生存率提高至40-50%，甚至更高。这正是AML治疗从化疗、靶向治疗到造血干细胞移植，从控制疾病到治愈疾病的经典模型：通过化疗、靶向治疗降低肿瘤负荷，通过造血干细胞移植使患者自身或者通过供者细胞免疫重建，构建完善的免疫系统，从而获得治愈。

医脉通：AML治疗发生了天翻地覆的变化，基于您多年的临床经验，您认为AML治疗时需要注意哪些不良反应或并发症？

李军民教授：化疗对正常细胞和肿瘤细胞产生杀伤作用，靶向治疗中很多泛靶向药物也对正常细胞有影响，造血干细胞移植前的预处理造成骨髓清空，总之，化疗、靶向治疗或者造血干细胞移植等治疗方式均会影响正常的造血功能。而造血细胞的数量大幅度减少，会导致一定程度的骨髓抑制，主要表现为血液中粒细胞、红细胞以及血小板数量减少。粒细胞减少会增加感染风险。红细胞减少会导致体内供氧不足，患者出现乏力、头晕等症状。血小板减少会增加出血风险，个别患者可能会出现致命性出血。除此以外，粒细胞、红细胞以及血小板减少还会导致患者免疫力下降和脏器功能改变、受损。但是经过有效处理，绝大部分不良反应均可控。

医脉通：您刚才提到了化疗、造血干细胞移植等AML治疗手段的并发症——血小板减少，能否请您介绍一下目前临床上是如何应对此并发症的？

李军民教授：放疗、化疗、靶向或者移植导致的血小板减少在临床中较为常见。血小板减少的患者的最大威胁是血小板过低引起的出血现象，因此，紧急情况下需要采取输注血小板治疗，以帮助患者止血，提升血小板计数至安全水平。

药物导致的血小板减少的主要原因是血小板生成不足。一旦药物作用消失，患者恢复造血，血小板计数随之恢复。除了依靠自身恢复外，也可以应用一定的促进血小板恢复的药物如TPO-RA。血小板恢复的过程如类比为种地，促进血小板恢复的药物则如同促进种子迅速生根发芽的肥料。

医脉通：作为治疗血小板减少的药物，全球首个创新长效TPO-RA罗普司亭于2022年在国内获批，用于治疗ITP。能否请您简单介绍一下罗普司亭以及罗普司亭相比其他TPO-RA在治疗ITP方面的优势？

李军民教授：ITP是一种获得性自身免疫性出血性疾病，其发生原因之一为免疫介导损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板，从而引发血小板生成减少。促血小板生成药物罗普司亭于今年在国内上市，为ITP患者提供了全新的治疗选择。我单位上海瑞金医院血液科也参与了此药的早期临床试验。罗普司亭的疗效非常好，早期应答率高，1周后接近80%，2周后高达90%，总体血小板应答率高达80%-95%，在ITP治疗中具有快速升板、高效应答的优势。

罗普司亭还具有疗效持久的特点，其无治疗缓解的概率是小分子非肽类TPO-RA的大约2倍。与其他的小分子非肽类的TPO-RA相比，罗普司亭可使TPO受体磷酸化，激活更多下游信号通路，包括JAK2-STAT5、STAT3、PI3K/AKT等，其中激活JAK2-STAT5通路时信号强度更高，速度快一倍，特有的STAT3通路不仅可促进巨核细胞的成熟、增殖，可能还可调节免疫。罗普司亭之所以疗效持久，得益于此作用机制。

医脉通：罗普司亭具有起效快、应答率高，疗效持久等优势，弥补了现有治疗药物的不足，能否谈谈您认为其纳入医保的意义？

李军民教授：ITP是较常见的慢性病，患者数量庞大。ITP一线治疗为糖皮质激素，但部分患者一线治疗后易出现复发。TPO-RA获国内外ITP指南或专家共识推荐，成为ITP二线治疗的重要选择。政府将ITP药品的价格纳入政府监管范围，调整医保政策，可切实减轻患者医疗费用负担。近年来，TPO-RA进入医保，提升了药物的可及性。罗普司亭作为同类新型药物，疗效极佳，应有机会纳入医保，惠及更多ITP患者。

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李军民教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科主任

中国医师协会血液学分会副会长

中国老年医学会血液学分会会长

中华医学会上海血液学分会主委

中国抗癌协会上海血液肿瘤专业委员会主任委员

中国医学促进会血液分会副会长