家庭透析是一种增加患者自主性和治疗满意度的透析理念，其透析模式包括血液透析（HD）和腹膜透析（PD）。虽然越来越多的证据表明家庭透析有其独有的收益，但是其使用率在世界范围内仍然较低。导致这一现状的原因不仅与医疗系统相关，也与医保、经济水平、文化密切相关。

2023年1月31日，Kidney International公布了KDIGO家庭透析共识，指出了现行条件下哪些患者更有可能接受家庭透析，以及家庭透析需要考虑的种种方面。本文将本共识总结为1图1表，或可帮助医生为患者选择适合的透析模式，造福更多患者。

共识与争议

在本共识中，以下6点被学者们广泛认同：

1）经济水平与地方政策对一个地区内的透析方式选择起着重要作用；

2）从临床结果而言，传统透析方式与家庭透析相似，但从生活质量角度而言，家庭透析在某些方面优于传统透析方式；

3）所有需要维持性透析的患者都应将家庭透析作为一种潜在的治疗选择；

4）透析模式的选择需要考虑个体化治疗方案、患者意愿和受教育情况以及环境因素（如患者的居住条件）；

5）透析方式的选择应根据患者和家庭成员对疗效和生活质量的主观感受为主；

6）临床工作者在家庭透析治疗工作的重中之重为健康教育与临床经验传授。

以下5点学者们认为还需要更多研究才能得出共识：

1）是否需要强有力的证据支持家庭透析及其相关干预措施？

2）考虑到患者对于透析模式的主观选择性，如何进一步合理地开展临床研究？

3）哪些患者更适合使用家庭透析？当不适用于家庭透析的患者执意选择家庭透析时，其治疗成功的标准与检测方式有哪些？

4）对于哪些患者，可以优先考虑PD？

5）如何衡量与交叉比较移植、保守性治疗（非透析/姑息）和家庭透析的优劣势？

治疗现况

由于各国各地区政策、文化的不同，各国各地区肾衰患者接受家庭透析的比例也不尽相同。在家庭透析的治疗模式中，部分国家或地区（如泰国、墨西哥等）首选PD，而首选HD的主要有加拿大、澳大利亚、北欧地区（图1）

图1 全球范围内，家庭透析的使用比例

除了经济、文化的影响，如何评估家庭透析的临床结果和生活质量是阻碍家庭透析使用率提升的因素之一。目前，家庭和中心透析之间的对比研究很大程度上局限于观察性研究，选择偏倚和混杂因素较多，对结果的解释可能具有挑战性。而且，多数研究仅纳入了高收入地区或人群，全球适用性较低。

如果想要更多人使用家庭透析，则需要完善的疗效评估方案。肾脏标准化结局（SONG）计划的数据显示，与其他方面相比，患者更关注生活自主性和疲劳。然而，由于这两种指标较难以被量化评估，因此很少被纳入治疗评估的因素中。此外，很少有研究评估血管通路类型、血流感染、循环中的钙磷水平。值得注意的是，美国已经开发了一种特异性的家庭透析评估方法，包括了患者的主观感受（如自主性和疲劳），但是这一标准是否适用于全球范围还有待研究。

家庭与中心透析选择的注意要点

家庭透析与中心透析选择时需注意患者的个人因素、医护团队的因素和整个医疗系统的因素。其中，患者的个人因素是影响透析模式选择的根本，需谨慎评估，详情请见表1。

表1 家庭与中心透析选择的注意要点

备注：CKD为慢性肾脏病

学者们特别强调了患者的居住地是否可以支持家庭透析的问题，主要有三个方面：

01.技术

①患者住处的互联网/电话应有可靠链接，以确保医师可以远程治疗监控；

②患者住处可否容纳透析机和相关耗材；

③患者住处可否处理透析液和相关废物。

02.环境

①患者住处可否储存透析相关药品与用品；

②透析时患者最好处于单独的房间；

③患者住处的卫生环境是否达标（同时应考虑宠物带来的影响）；

④水电供应是否有保障。

03.支持

①是否有护理伙伴；

②是否有医护团队支持；

③社区是否支持家庭透析。

开始家庭透析的具体流程

如何使一位患者在家透析呢？总共分为6步，判断、评估、教育、透析模式选择、透析通路准备以及培训和在家开始透析（图2）。

图2 开始家庭透析的6步流程

医护团队重点关注因素

共识认为患者禁忌症判定、家庭透析的教育和护理团队是家庭透析治疗成功的关键。医护团队应对其了解，尽力帮助患者选择适合的透析模式，并对患者进行适当的教育和支持。

01.禁忌症判定

目前，家庭透析的绝对禁忌症有腹膜受损（如手术或炎症）、缺乏血管通路或缺乏建立血管通路的条件。然而，一种绝对禁忌症往往意味着患者可以选择其他透析模式。比如，腹膜受损患者不能选择PD，但可以选择HD。

家庭透析的相对禁忌症包括精神异常、认知障碍和行动障碍等，但是这种相对禁忌症或可通过改变环境、接受治疗、使用新型技术和雇佣护理伙伴等方式克服，从而达到可以接受家庭透析治疗的状态。

02.教育

家庭透析的受众不应局限于有较好自我护理能力或行动力较强的患者。除此以外，心理支持也是十分重要的。医护团队应纳入心理健康专业人员，积极了解患者心理状况，必要时进行心理干预。重要的是，在随后家庭透析的过程中持续关注患者的心理状况。

03.护理团队

家庭透析的护理工作通常是由患者家属或患者自行雇佣的护士与护工完成。这些护理工作可以是非技术性的（递送物品，如透析袋）、技术性的（机器设置、透析相关操作）和临床相关的（如出口部位或血管通路的相关评估、透析量的评估等）。不过，在加拿大的一项研究中发现，对于PD患者而言，与护工相比，护士可以改善患者的生存期。与护士相比，护工在东亚和中东地区更为常见，有时候甚至家政工作者也参与了家庭透析的支持工作。最近的一项可行性报告显示，对护工进行培训后，也可以暂时性地对家庭透析患者提供护理。

同时，医生应通过更换透析处方（如更换为增量透析）、早期和频繁教育、预防并发症（如摔倒和骨折）等方式对患者提供支持，可减少家庭透析护理工作的工作量。医生应了解患者的护理团队，并提示患者需让护理团队有休息日以及接受相关教育。有证据表明，对于有足够休息时间和接受培训的护理伙伴而言，他们的护理质量较优。

参考文献：

1. Perl J, Brown EA, Chan CT, et al. Home dialysis: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2023 Jan 31:S0085-2538(23)00051-0.