慢性肾脏病（CKD）患者易发生贫血，我国CKD患者的贫血患病率较高，有数据显示，51.5%的未接受透析（NDD）的CKD1~5期患者患有贫血，41%的贫血患者转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20%，29.7%患者的铁蛋白（SF）≤100ug/L。然而，仅有27.1%的患者接受了铁剂治疗，表明铁剂治疗率较低。虽然我国CKD相关指南对铁剂的使用有了相关规定，但并不详细，因此需要专业的指南对临床进行指导。

2022年8月13日，2022年中国医院协会血液净化中心分会年会暨第14届中国血液净化论坛在线上召开。在本次大会中，北京大学人民医院朱丽教授对中国首部《铁剂在慢性肾脏病贫血患者中应用的临床实践指南（下文简称指南）》进行了相关解读，复旦大学附属华山医院郝传明教授、北京大学人民医院左力教授、上海长征医院梅长林教授等做了精彩点评，并就CKD贫血的诊疗做出热烈讨论。

朱丽教授：铁剂在慢性肾脏病贫血患者中应用的临床实践指南解读

朱丽教授从CKD贫血的诊断与鉴别、监测、铁状态的目标值与铁剂治疗时机、铁剂的选择与应用等方面，对指南进行了全面解读。

1.诊断与鉴别

①铁储存不足（绝对铁缺乏）和/或利用障碍（功能性铁缺乏）统称为铁缺乏，可伴或不伴贫血发生（未分级）。

②绝对铁缺乏和功能性铁缺乏的诊断和鉴别诊断参照下表（表1）。

表1 绝对铁缺乏和功能性铁缺乏的诊断和鉴别诊断表

备注：1.目前临床常用的铁代谢评价指标为SF与TSAT；

2.TSAT和sTfR/log Ferritin比值是反映体内储存铁能否有效利用的指标；

3.与SF和TSAT相比，网织红细胞血红蛋白含量（CHr）诊断铁缺乏受炎症影响较小，可作为贫血治疗的早期预测因子；

4.HRC：低色素红细胞比例

2.铁代谢指标的监测

①推荐常规监测SF和TSAT评估铁状态（1A）；

②推荐监测HRC%和CHr评估铁代谢状态（1A）；

③建议同时监测sTfR/Log Ferritin比值和C反应蛋白（CRP）来协助评估铁状态和炎症状态（2B）。

④对于CKD患者而言，建议铁剂初始治疗阶段，每1~2个月至少监测1次（未分级）；若失血或合并炎症，则依据临床情况缩短间隔时间（未分级）。

⑤对于NDD-CKD患者或腹透患者，推荐铁剂维持治疗期间的监测频率为每3个月至少监测1次（未分级）。

⑥对于血液透析患者，推荐铁剂维持治疗期间的监测频率为每1~3个月至少监测1次（未分级）。

⑦CKD患者启动静脉铁剂治疗，建议至少4周后评估铁代谢指标（2B）。

⑧对正在使用静脉铁剂的CKD患者，建议单次静脉给药至少1周后检测铁代谢指标（2B）。

3.CKD患者铁状态目标

①推荐CKD贫血患者TSAT维持在30%~50%且SF＞100ug/L（血液透析患者SF＞200ug/L）,作为铁代谢指标的靶目标（1B）。

②推荐CKD患者SF不应超过800ug/L，当SF＞500ug/L时应重新评估铁剂治疗（1C）。

③推荐CHr＞29pg或HRC%＜6%，作为CKD贫血患者铁代谢指标的靶目标（1C）。

4.CKD患者启动铁剂的时机

对于未使用铁剂的肾性贫血患者，建议启动铁剂治疗的时机：

①合并绝对铁缺乏，使用红细胞生成刺激剂（ESAs）前启动铁剂治疗（2B）；

②合并功能性铁缺乏，启动ESAs前先给予铁剂，或启动ESAs的同时给予铁剂（2C）；

③TSAT≤30%且SF≤500ug/L，在未启动ESAs前未减少ESAs剂量，增加红细胞（Hb）浓度，减少输血风险可启动铁剂治疗（2C）。

5.CKD患者铁剂治疗的调整

正在使用铁剂治疗的肾性贫血患者，建议监测铁代谢指标，以调整铁剂治疗：

①当TSAT 20%~30%，且NDD-CKD患者和腹透患者SF100~500ug/L、血透患者SF200~500ug/L时，建议铁剂剂量不变（2B）。

②TSAT≥30%且SF≥500ug/L时，建议减少铁剂治疗剂量（2B）。

③正在使用静脉铁剂的肾性贫血患者，当合并活动性感染以及严重肝病时，建议适时停用铁剂治疗（2C）。

④排除活动性感染、肿瘤等因素，SF＞800ug/L时，应停用铁剂治疗（1B）。

⑤而铁剂剂量调整可见下图（图1）。

图1铁剂治疗的调整建议图

备注：1.红色建议剂量增加、黄色保持不变、绿色建议剂量减少，而蓝色则停止铁剂治疗。

2.灰色部分的患者可能受到肿瘤或炎症的影响，需要个体化分析。

⑥排除感染、肿瘤等因素后，若患者SF＞800ug、TSAT＞50%或静脉铁剂累积用量＞3g/年，需考虑铁过载风险，若有条件可行肝脏定量MRI监测或肝活检协助诊断（2D）。

⑦铁过载的预防，建议动态监测铁代谢指标，及时调整铁剂治疗方案（2D），避免不必要的输血（2D）。

⑧对于铁代谢指标已经达到目标值，且正在使用ESAs或低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）的CKD患者，若Hb反应不理想，在充分评估风险与获益，若TSAT≤50%且SF≤500ug/L时，建议可启动铁剂治疗或增加铁剂剂量（2C）。

⑨对于Hb已达靶目标的CKD患者铁剂应用原则：

存在铁缺乏且Hb已达标的CKD患者，若正在使用ESAs或HIF-PHI，则可通过补铁治疗减少ESAs（2C）或HIF-PHI（2D）的用量，但建议Hb不超过130g/L；

存在铁缺乏且Hb已达标的CKD患者，若未使用ESAs或HIF-PHI，为实现其他治疗目的，建议可在严密监测补充铁剂，但注意Hb不超过130g/L（2D）；

铁代谢指标、Hb均已达标的CKD患者，若未使用ESAs及HIF-PHI，建议不启动铁剂治疗（2D）。

⑩补铁剂量的计算：

存在绝对铁缺乏CKD贫血患者，建议可参考改良版Ganzoni公式：

所需补铁量（mg）=体重（kg）×[目标Hb浓度-实际Hb浓度（g/L）]×2.4+铁储备（500mg）。

建议在补充计算补铁量50%后复查铁代谢指标，并再次计算所需补铁量，指导补铁治疗（2D）。

6.铁剂的选择

①推荐NDD-CKD和腹透患者优先使用口服铁剂，若口服铁剂不耐受或无效，则转为静脉铁剂（1B）；

②建议血透患者常规选择静脉铁剂治疗（2B），当存在严重活动性感染，过敏等静脉铁剂禁忌症时，可权衡利弊后选用口服铁剂（2D）；

③合并严重活动性感染的CKD患者，建议不使用静脉铁剂（2C）。

7.铁过敏

①首次应用静脉铁剂前，应给予一个小剂量进行测试，缓慢输注的同时观察患者有无过敏反应，同时应具备心肺复苏设备和抢救药物。若给药15min内无任何不良反应，则继续给予余下药物，并在输注后观察60min（1B）。

②如果患者对于某种铁剂有明确重度过敏反应，建议不再使用同种静脉铁剂（2D）。

③重复静脉铁剂的新疗程时，建议根据静脉铁剂本身的药品特性决定是否重复铁剂过敏试验（2D）。

专家点评

在会议的点评环节，郝传明教授、左力教授、梅长林教授对指南做出了精彩点评及讨论。

郝教授表示，在目前的实际临床管理中，铁剂的应用及管理还有一定提升空间，而指南的发布将进一步改善临床工作人员对铁剂的认识和重视程度。郝教授强调：

①在铁水平较低的患者中使用ESAs会导致患者铁水平降低，从而导致不良预后的发生。

②若患者发生静脉铁剂过敏，或其他不能使用静脉铁剂的情况， HIF-PHI可以降低患者对静脉铁剂的依赖，必要时可采用HIF-PHI联用口服铁剂的治疗方案，目前尚无临床证据表明HIF-PHI不需要铁剂的补充。

指南制定专家组组长左力教授进一步补充了指南制定的背景。左教授指出，铁在CKD贫血管理中占有重要地位，但是CKD患者的慢性炎症影响了肝脏生成的铁调素，从而影响了铁的正常代谢。而维持铁稳态对CKD贫血的发生有关键作用。铁缺乏导致贫血难以纠正，但是过量补充铁剂，则可能造成铁过载，两种情况都不利于CKD患者的预后。目前国内部分地区存在铁缺乏诊断不足、监测手段不规范、铁代谢指标达标率不足以及治疗不规范的情况。而国内又缺乏CKD患者铁管理的专业指南，在此背景下，左教授率领团队撰写了本指南。

梅教授认为，与其他肾性贫血的指南相比，本指南内容丰富，内容详实，并且实用性较高，比如铁剂的选择。同时，指南也并未回避铁过载的情况，根据患者的个体情况提出了铁剂剂量调整、剂型调整甚至停用的状况。梅教授认为这是十分重要的，这是因为铁过载可能导致患者出现心血管不良事件，并导致肝脏损伤乃至死亡的情况。

据悉，本指南将在8月18日正式发布，医脉通将持续关注，为大家带来最新的医学资讯。

参考文献：

1.朱丽.《铁剂在慢性肾脏病贫血患者中应用的临床实践指南》指南解读.2022年中国医院协会血液净化中心分会年会.2022-8-13.

2.郝传明、左力、梅长林等.《铁剂在慢性肾脏病贫血患者中应用的临床实践指南》圆桌讨论会.2022年中国医院协会血液净化中心分会年会.2022-8-13.