作者：清风倒影

本文为医脉通编译整理，未经允许禁止转载。

目前，严重的创伤损伤仍是医疗难题，创伤后出血是伤者死亡的主要原因。成立于2004年的创伤出血高级救治专家组（Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma）由急诊医学、外科学、麻醉学、血液学和重症医学领域的专家组成。该组织在2007年发布了第一版《欧洲创伤后大出血和凝血功能障碍管理指南》，旨在为创伤后大出血和凝血功能障碍的治疗提供指导，并鼓励医生将推荐的指南结合实际工作实施。2010年、2013年和2016年陆续发布了更新版本。该组织于今年发布了《欧洲创伤后大出血和凝血功能障碍管理指南第5版》。本译文将对指南的9大模块、39条推荐意见进行简要介绍，推荐等级见表1。

表格1.jpg

关键信息

1.创伤患者应尽快后送，并由专门的创伤中心进行治疗。

2.应尽早启动凝血监测和功能支持措施，并用于指导目标导向（goal-directed treatment）的治疗策略。

3.应考虑外科手术干预以控制损伤。

4.对已用抗凝血剂或血小板抑制剂预处理的创伤患者应考虑凝血支持和血栓预防策略。

5.当地应遵守多学科、基于循证的治疗方案作为患者管理的基础，并定期进行质量评估。

I.初始复苏和预防进一步出血

缩短后送时间

推荐1

建议将严重受伤的患者直接运送至合适的创伤救治机构（1B级）。

建议尽量减少受伤至控制出血之间的时间（1A级）。

局部出血管理

推荐2

建议局部压迫以控制危及生命的出血（1A级）。

建议在手术前使用辅助止血带阻止肢体开放性损伤所致危及生命的出血（1B级）。

建议对可疑骨盆骨折患者在手术前使用骨盆粘合剂来控制危及生命的出血（1B级）。

通气

推荐3

建议创伤患者避免低氧血症（1A级）。

建议创伤患者正常通气（1B级）。

建议对即将发生脑疝的患者行过度通气（2C级）。

II.出血的诊断和监测

初步评估

推荐4

建议医生综合患者生理状况、损伤部位、损伤机制和患者对初始复苏的反应来评估创伤性出血的程度（1C级）。

建议使用休克指数（SI）来评估患者低血容量休克的程度（2C级）。

立即干预

推荐5

建议对有明显出血源、肢体创伤出血休克和有可疑出血源的患者立即实行出血控制措施（1C级）。

进一步检查

推荐6

建议对不需要立即行出血控制和不明出血源的患者行进一步检查（1C级）。

影像

推荐7

建议对躯干创伤患者使用创伤超声重点评估法（FAST）检测体内游离液体（1C级）。

建议对创伤患者使用全身CT增强扫描检测损伤类型和潜在的出血源（1B级）。

血红蛋白

推荐8

建议将低血红蛋白血症视为严重出血相关凝血功能障碍的指标（1B级）。

建议重复检测血红蛋白评估出血，因为首次血红蛋白在正常范围可能掩盖出血（1B级）。

血清乳酸和碱缺

推荐9

建议将血清乳酸和/或碱缺测量作为一种敏感测试，以估计和监测患者出血及休克程度（1B级）。

凝血监测

推荐10

建议使用常规方法[凝血酶原时间（PT）、血小板计数、纤维蛋白原水平]或即时检验（POC）PT值、国际标准化比率（INR）以及粘弹性方法（VEM）对凝血功能进行早期和重复检测（1C级）。

建议对接受抗凝药物治疗或怀疑接受抗凝治疗的患者进行实验室筛查（1C级）。

血小板功能监测

推荐11

建议联合使用POC血小板功能检测对疑似血小板功能障碍患者进行检测（2C级）。

III. 组织氧合，复苏液体体积和种类以及温度

组织氧合

推荐12

建议对无颅脑创伤的患者在大出血控制前的初始阶段允许低血压（目标收缩压为80-90mmHg；平均动脉压50-60mmHg）（1C级）。

建议严重颅脑创伤（GCS≤8）的患者保持平均动脉压≥80mmHg（1C级）。

容量限制

推荐13

建议在出血控制前使用容量限制策略来达到目标血压（1B级）。

血管升压药和正性肌力药

推荐14

患者存在危及生命的低血压时，建议除了给予液体外还应给予血管升压药以维持目标动脉压（1C级）。

患者存在心肌功能障碍时建议给予正性肌力药（1C级）。

流体种类

推荐15

建议对创伤出血低血压性患者使用等渗晶体溶液进行初始复苏（1A级）。

建议使用平衡液，避免使用盐溶液（1B级）。

建议对严重头部创伤患者避免使用Ringer乳酸等低渗溶液（1B级）。

建议限制使用胶体，因其可能不利于止血（1C级）。

红细胞

推荐16

建议目标血红蛋白维持在70-90 g/L（1C级）。

体温管理

推荐17

建议尽早采取措施减少热量损失，对低温患者保暖以维持正常凝血功能（1C级）。

IV.快速控制出血

损伤控制手术

推荐18

建议对严重受伤（深部出血性休克、持续出血和凝血功能障碍）的患者进行损伤控制手术（1B级）。

建议对以下情况考虑损伤控制措施：体温过低、酸中毒、难以接近的损伤部位、需要耗时的手术或伴随腹部创伤的重大损伤（1C级）。

建议对血流动力学稳定且无上述任何情况的患者行确定性手术治疗（1C级）。

骨盆环闭合和稳定性

推荐19

建议对出血性休克伴骨盆环破坏的患者立即进行骨盆环闭合和固定处理（1B级）。

包扎、栓塞和手术

推荐20

建议对持续血流动力学不稳定的患者早期手术控制出血、腹膜前盆腔包扎以或血管栓塞（尽管骨盆环足够稳定）（1B级）。

建议仅在骨盆骨折患者出现极端时，在可以实施适当的出血控制措施考虑使用主动脉球囊闭塞（2C级）。

局部止血措施

推荐21

建议对实质损伤相关的静脉或中度动脉出血患者联合使用局部止血剂及其他外科措施或包扎（1B级）。

V.出血和凝血功能障碍的初步处理

抗纤维蛋白溶解剂

推荐22

建议对出血或有明显出血风险的创伤患者尽快给予氨甲环酸（TXA），建议受伤后3小时内给药（负荷剂量为1g，10min内给完；后续8h静脉输注1g）（1A级）。

建议对出血患者在后送医院途中给予第一剂TXA（1C级）。

建议TXA的给药不应等待粘弹性评估的结果（1B级）。

凝血功能支持

推荐23

建议在入院时立即对凝血功能给予监测和支持处理（1B级）。

初始凝血复苏

推荐24

在预期大出血患者的初始治疗中，建议采用以下两种策略之一：

1.新鲜冷冻血浆（FFP）或病原体灭活的FFP（根据需要，FFP：RBC比例至少为1：2）（1C级）。

2.纤维蛋白原浓缩液和红细胞（1C级）。

VI.进一步的目标导向（goal-directed）凝血管理

目标导向（goal-directed）治疗

推荐25

建议在标准实验室凝血值和/或VEM的指导下，对创伤患者采用目标导向策略继续进行复苏（1B级）。

基于新鲜冷冻血浆的管理

推荐26

如果使用基于FFP的凝血复苏策略，建议在标准实验室凝血筛查参数（PT；APTT>1.5倍正常值；凝血因子缺乏）的指导下进一步使用FFP（1C级）。

建议在没有大出血的患者中避免输注FFP（1B级）。

建议在低纤维蛋白原血症中避免使用FFP（1C级）。

基于凝血因子浓缩物（CFC）的管理

推荐27

如果使用基于CFC的策略，建议使用基于标准实验室凝血参数和/或功能性凝血因子缺乏的指标来指导凝血因子浓缩物的使用（1C级）。

如果纤维蛋白原水平正常，建议根据VEM的结果（凝血启动时间延长）对出血患者使用凝血酶原复合物浓缩物（PCC）（2C级）。

建议将FXIII纳入监测指标，对有功能性FXIII缺失的出血患者给予FXIII治疗（2C级）。

纤维蛋白原补充

推荐28

建议对大出血伴有低纤维蛋白原血症患者使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物治疗（1C级）。

建议纤维蛋白原初始补充量为3-4g；相当于15-20个单供体单位的冷沉淀物或3-4g纤维蛋白原浓缩物；根据VEM和纤维蛋白原水平指导重复用量（2C级）。

血小板

推荐29

建议对创伤患者给予血小板治疗使血小板计数达50×10⁹/L以上（1C级）。

建议持续出血和/或创伤性脑损伤患者的血小板计数达100×10⁹/L以上（2C级）。

建议需用药患者的初始剂量为4-8个单位血小板或一袋机采血小板（2C级）。

钙

推荐30

建议在大规模输血期间监测患者钙离子水平并维持正常范围（1C级）。

建议使用氯化钙来纠正低钙血症（2C级）。

重组活化凝血因子VII

推荐31

不建议使用重组活化凝血因子VII（rFVIIa）作为一线治疗（1B级）。

建议只有在大量出血和创伤性凝血功能障碍持续存在的情况下，而其他出血控制措施和常规止血措施均无效时才考虑使用rFVIIa（2C级）。

VII.逆转抗血栓药物

逆转抗血栓药物

推荐32

建议对持续出血患者逆转抗血栓药物的作用（1C级）。

1.维生素K拮抗剂

2.直接口服抗凝剂-FXa抑制剂

3.直接口服抗凝剂-凝血酶抑制剂

4.抗血小板药

逆转维生素K依赖性口服抗凝药

推荐33

建议在创伤出血患者中，紧急逆转维生素K依赖性口服抗凝药，同时早期使用PCC和静脉注射5 mg 维生素K1（1A级）。

直接口服抗凝剂- Xa因子抑制剂

推荐34

建议在使用或怀疑使用直接Xa因子抑制剂药物如阿哌沙班、依多沙班或利伐沙班的患者中检测血浆水平（2C级）。

建议针对特定药物进行抗Xa因子活性检测；如果无法进行测量，建议寻求血液学专家帮助（2C级）。

如果出血危及生命，建议在获得特定的逆转药前静脉注射TXA（15 mg/kg或1 g），并考虑使用PCC（25-50 U/kg）（2C级）。

直接口服抗凝剂-直接凝血酶抑制剂

推荐35

建议在接受达比加群治疗或怀疑接受达比加群治疗的患者中检测达比加群血浆水平（2C级）。

建议对不能检测达比加群血浆水平的患者进行标准凝血酶时间测量，以便定性估计达比加群是否使用（2C级）。

如果接受达比加群治疗的患者出现危及生命的出血，建议使用伊达鲁单抗（5 g静脉注射）治疗（1B级），建议静脉注射TXA（15 mg/kg或1 g）治疗（2C级）。

抗血小板药

推荐36

如果持续出血患者在接受抗血小板药治疗后出现血小板功能障碍，建议使用血小板浓缩物治疗（2C级）。

建议对已经接受过抗血小板药治疗并打算手术治疗的脑出血患者给予血小板治疗（2B级）。

建议对已经接受过抗血小板药治疗但不打算手术治疗的脑出血患者避免使用血小板治疗（2B级）。

建议对接受抗血小板治疗或有von Willebrand病的患者使用去氨加压素（0.3μg/kg）（2C级）。

VIII.血栓

血栓

推荐37

建议对不能活动并且有出血风险的患者使用间歇充气加压装置（IPC）进行早期机械性血栓预防（1C级）。

建议在出血控制后24小时内至患者可以活动前给予药物联合IPC进行血栓预防（1B级）。

不建议使用渐变压力袜进行血栓预防（1C级）。

不建议常规使用下腔静脉滤器进行血栓预防（1C级）。

IX.指南实施和质量控制

指南实施

推荐38

建议根据当地情况把指南应用于创伤出血患者的管理（1B级）。

出血控制和结果的评估

推荐39

建议当地临床质量和安全管理系统包括评估出血控制和结果的关键指标（1B级）。

结论

对存在大量出血和凝血障碍的创伤患者给予适当的管理仍然是临床实践的主要挑战。多学科联合和坚持循证指导是改善患者预后的关键。

原文链接：The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care. 2019 Mar 27;23(1):98. doi: 10.1186/s13054-019-2347-3.