病例报告者：刘娜娜，楚建民，浦介麟，邵春丽，陈旭华，杨跃进，张澍等（阜外心血管病医院）

病历资料

男性患者，36岁，因“发作性心悸1年余，晕厥2次”入院。

患者近 1 年来无明显诱因反复发作心悸、胸闷，2012-06-19无明显诱因出现晕厥后急诊至当地医院，心电图示预激综合征合并房性心动过速（房速），此后在当地住院期间，行心电图及心脏电生理检查证实为“预激综合征”，成功行右侧显性旁路射频消融术，术后心电图恢复正常。

出院后患者仍反复发作心悸，性质同前，并再次无明显诱因出现晕厥，当地医院怀疑依然存在旁路前传，再次行心脏电生理检查证实无旁路存在，第1次射频消融术成功，但同时诱发出室性心动过速（室速），并行室速消融。

2013-01患者因“心悸”于我院就诊，回顾患者外院心电监测提示一过性Ⅰ、Ⅱ、aVF、V₃~V₆导联ST段压低≥0.1 mV、aVR导联ST段抬高≥0.1 mV的心肌缺血性改变（图1），继而发作宽 QRS 心动过速（图2）。

既往危险因素：吸烟15年，约 20支/天。

体检：心率 68 次/分，血压120/70 mmHg，呼吸20 次/分。心肺检查（-）。

辅助检查：血尿便常规、肝肾功能、电解质和心肌酶谱等正常。心电图：左心室高电压，偶见室性早搏。超声心动图：左心室舒张末径 57 mm；节段性室壁运动异常；左心室射血分数 50%。心脏+冠脉CT：左心室增大；室间隔中远段、基底段相对较薄；各支冠状动脉未见钙化灶及粥样硬化斑块及狭窄性改变。心脏磁共振成像：室间隔节段性梗死。静息心肌灌注显像：后壁血流灌注减低。

我院诊断冠脉痉挛致室速，给予盐酸地尔硫卓片、单硝酸异山梨酯缓释片等药物治疗，并行埋藏式心脏复律除颤器（ICD），出院 8 个月后随访患者未再发晕厥，ICD 无放电事件。

讨论

临床常见预激综合征合并心房颤动（房颤）者，同时合并室速较少见，故预激综合征患者出现宽QRS心动过速时易误诊为“预激综合征伴房速或房颤”。

本例患者为冠脉痉挛致室速，室速发作前心电图有一过性缺血性改变，继而迅速转变为持续性室速图形，结合入院后多项检查均提示心肌缺血性改变，而冠脉造影及冠脉CT检查均无明显狭窄改变，我们认为本例患者为左冠脉主干反复痉挛致室速，故诊断为“心律失常预激综合征射频消融术后；冠心病变异性心绞痛室速”。患者持续服用钙离子拮抗剂及长效硝酸酯类药物预防冠脉痉挛治疗后，未再发生室速及晕厥，也支持上述诊断。

对于明确诊断的冠脉痉挛患者，若无禁忌证，钙离子拮抗剂和长效硝酸酯类可作为预防和治疗冠脉痉挛的一线用药。目前，关于ICD在冠脉痉挛相关的心脏骤停患者的二级预防的适应证及获益仍存在争议。

Simcha等对8例植入了ICD的冠脉痉挛伴发心室颤动患者进行了（3.5±3.2）年的研究表明，该类患者终身存在心原性猝死的高危因素，主张对于足量药物治疗后仍有症状的患者仍需考虑植入ICD。

除了典型的静息胸痛及伴随的心电图 ST-T 段缺血性表现外，冠脉痉挛患者可伴发室速、室颤、三度房室传导阻滞等致命性心律失常。本例报道示冠脉痉挛也可以发生于预激综合征患者。因此对于预激综合征合并宽 QRS 波心动过速者，应注意鉴别，与室速同时存在的可疑病史和心电图等有助于明确诊断。

来源：中国循环杂志,2014,29:470.