限制性心肌病（RCM）是一组异质性疾病，其特征为限制性左心室病理生理学，是病因和组织学特征最广泛的心肌病，其诊断及分类仍具有挑战性。近期，发表于European Heart Journal的一篇综述对RCM的定义重新进行了修订，并介绍了其分类建议、诊断、治疗方法及进展，医脉通将要点内容进行整理，以飨读者。

“新”RCM定义和分类建议

RCM是一组异质性疾病，其特征为限制性左心室病理生理学，即由于心肌硬度增加，导致舒张期开始时心室压力快速升高，充盈量仅小幅增加，或心室容量严重减少直至接近闭塞（心肌肥厚或心肌内膜增生导致）。根据2018 ESC立场声明，RCM的其他特征包括“收缩压和舒张压容积正常或减少（一个或两个心室）”和“心室壁厚度正常”。

作者指出2018 ESC立场声明中RCM定义并不完善，导致许多具有共同限制性生理学的疾病被排除，并对RCM的定义进行了修改：RCM的特征是，无论心室壁厚度和收缩功能如何，持续性限制性病理生理学（通常伴有心房扩张）和非扩张性心室并存。

另外作者提到，即使采用限制性心肌病的新定义，RCM的组织学检查结果也存在较大变异。组织学检查可能有助于对归为RCM的疾病进行分类：（1）浸润性疾病；（2）间质纤维化和内在心肌功能障碍；（3）存储障碍；（4）心内膜疾病。

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图1 RCM分类

限制性表型：血流动力学、临床和影像学特征

通过侵入性血流动力学评估，RCM的特点为舒张期充盈压力升高，舒张期四个心腔的充盈压力快速均衡（图2）。

图2 缩窄性心包炎和限制性心肌病的左、右心室血流动力学评估

尽管缩窄性心包炎中也有类似发现，但这两种情况之间有很多不同。与缩窄性心包炎相比，RCM的流量或压力随呼吸变化很小。RCM的心室相互依赖性很小，因此心室收缩压峰值随呼吸的变化小，并朝着相同的方向移动。二者可通过心室相互依赖性进行鉴别。

经胸超声心动图准确地描述了所有类型RCM共有的血流动力学特征：双心房扩大（不能归因于瓣膜疾病或AF等特定原因）、左心室和右心室射血分数正常或轻度降低以及非扩张性心室。多普勒成像可以显示限制性充盈模式，由于左心房（LA）压力升高，早期舒张充盈速度（E波）增加，由于心室舒张压升高，心房充盈速度（a波）降低，二尖瓣减速时间缩短，等容舒张时间缩短。组织多普勒通常显示舒张早期心肌速度（e′）降低，导致E/e′比值升高（图3）。

图3 限制性心肌病的超声心动图

注：（A）左心室腔体积小，壁厚明显增加，左心房扩张严重；（B）无肺动脉高压的双心室壁增厚；（C、D）限制性充盈模式，E/e′比值升高，与左心室充盈压升高一致；（E）心肌应变分析显示心脏淀粉样变性患者的心尖保留模式。

诊断性检查：弥补RCM与特定病因之间的差距

RCM诊断检查的起点是确定限制性血流动力学特征及其随时间的持续性（例如，在6个月内）。诊断性检查包括心电图（浸润性心肌病的低电压）和超声心动图。如果可能，应进行心脏磁共振成像，并考虑进行基因检测。（图4）

图4 限制性心肌病的现代诊断流程图

单次超声心动图上的限制性充盈模式（（可能由短暂的血流动力学改变引起）不足以诊断RCM。限制性充盈模式在短时间间隔内可以是动态且可逆的（即使用利尿剂缓解严重充血）。因此，“持续性”限制性病理生理学应为至少两次重复多普勒超声心动图上存在限制性充盈模式：就诊时和适当时间间隔后（如至少6个月）。在此期间，患者可能被定义为“疑似RCM”，并查找病因。

鉴于患者的主要特征是舒张功能受损，因此首次对心室壁厚度轻度增加和具有限制性充盈模式的患者进行临床评估时，应考虑其为“疑似RCM”，而非HCM。由于“心脏肥大”是其主要特征，因此心室壁厚度严重增加和具有限制性充盈模式的患者，应被视为具有限制性病理生理学表现的HCM。

治疗的一般原则

RCM病理生理学的三个特征特别相关，并影响治疗策略：

➤舒张期的持续时间和增加的充盈压力对心室充盈量的影响相对有限，因此，每搏输出量实际上是固定的，心输出量主要取决于心率变化。

➤逆转重塑（即左心室容积减少和左心室射血分数恢复）不是治疗目标。相反，临床改善可能伴随着左心室舒张末期容积和每搏输出量的小幅增加。

➤β受体阻滞剂具有负性变时作用，且在较小程度上具有变力作用，因此可能无法耐受。

缓解充血是首要目标。袢利尿剂可减少肺部和外周水肿和腹水。即使是轻微的低血容量也可能导致每搏输出量和心输出量下降，应避免强制利尿。在具有明显限制性生理学的病例中，心输出量对心率的严格依赖意味着，β受体阻滞剂可能会使血流动力学功能恶化并导致低血压。

患者通常对心动过缓耐受性较差，而缓慢性心律失常可能需要植入房室顺序起搏器。心房颤动常见，并且由于心房对心室充盈的贡献丧失，其耐受性通常很差。节律控制应优先于心率控制，但实现和维持窦性心律可能较为困难。

心脏淀粉样变性合并房颤的患者具有极高的血栓栓塞风险，无论其CHA2DS2-VASc评分如何，都应进行抗凝治疗。左心室腔可能较小，左心室尖部的标准流入插管路径具有显著的阻塞风险，因此心室辅助装置的植入具有挑战性。

对于特定患者，可考虑进行心脏移植。近年来，在早期诊断和管理心脏淀粉样变的前提下，当基础疾病成功治疗时，心脏移植已被作为经特定心脏淀粉样病变患者的有效治疗选择。

目前，针对特定蛋白质或核酸的疾病修饰疗法已可用于某些类型的RCM。

限制性心肌病常见类型的治疗进展

轻链型淀粉样变性的疾病改善治疗包括在硼替佐米预处理后进行自体干细胞移植。对于不适合移植的患者，达雷妥尤单抗、硼替佐米、环磷酰胺和地塞米松联合治疗可作为二线治疗。

对于转甲状腺素蛋白心脏淀粉样（ATTR-CA）患者，Tafaidis可减少TTR形成，延长患者生存期。小干扰RNA（siRNA）patisiran和反义寡核苷酸（ASO）inotersen已获批用于治疗1期和2期遗传性转甲状腺素蛋白淀粉样变性伴多发性神经病（ATTRv PN）患者。使用patisiran或inotersen的患者应补充维生素A，不良反应包括肾小球肾炎和血小板计减少症。目前，正在研究siRNA和ASO的新疗法以及通过基因组编辑阻断TTR的产生。

心脏结节病是一种病因不明的多系统炎症性疾病，其特征是形成非干酪性肉芽肿。皮质类固醇免疫抑制仍然是急性炎症期的标准疗法。心脏结节病患者还应接受指南导向的心衰和心律失常治疗。

原发性RCM包括特发性和家族性RCM。家族性RCM通常表现为常染色体显性遗传。RCM和HCM之间存在相当大的基因型和表型重叠。这两种不同的表型可以由相同的突变表达。目前尚无疾病改善疗法。

安德森-法布里病是最常见的存储障碍，是一种由于GLA基因突变导致α-半乳糖苷酶A（GLA）活性降低或缺失引起的X连锁隐性疾病。早发型的特征是心力衰竭、心律失常、二尖瓣反流、左心室质量增加、四肢发作性疼痛、出汗减少和胃肠道异常。晚发型的特征是左心室质量增加或HCM和老年肾脏疾病。可用的治疗方法包括酶替代疗法（ERT）（agalsidase alfa和agalsidase-beta）和migalastat，在易感突变的患者中，这种疗法结合α-GLA的催化结构域，促进其正确折叠和运输至溶酶体。该病的新疗法包括第二代ERT、底物减少疗法以及基因和mRNA疗法。

小结

RCM的本质是，不管心室壁厚度和收缩功能如何，持续的限制性病理生理学表现（通常伴有心房扩大）和非扩张性心室共存。

基于超声心动图心脏表型的临床可行分类，应只是为患者提供一个“病情框（nosographic box）”，而非假定的诊断。应考虑识别主要表型，以将患者分为扩张型、肥大型或限制型之一。最终诊断将是特定疾病（具有RCM特征），或排除其他疾病时的“原发性RCM”。

RCM的治疗重点在使用袢利尿剂缓解充血，但应避免强制利尿。节律控制应优先于心率控制。对于特定患者，可考虑进行心脏移植。

医脉通编译自：Claudio Rapezzi, Alberto Aimo, Andrea Barison, et al. Restrictive cardiomyopathy: definition and diagnosis. Eur Heart J. 2022 Dec 1;43(45):4679-4693. doi: 10.1093/eurheartj/ehac543. PMID: 36269634.