非小细胞肺癌（NSCLC）的分子检测通常受限于肿瘤组织样本的不足。血浆游离DNA（cfDNA）基因分型检测具有特异性，但敏感度中等。胸腔和心包积液cfDNA（PE-cfDNA）基因分型可进一步优化分子诊断并减少反复活检需求。近日JAMA Oncology杂志发表的一项研究前瞻性地验证了微滴式数字聚合酶链反应（ddPCR）方法检测来自PE-cfDNA样本EGFR敏感突变和获得性T790M突变的临床价值[1]。

首个前瞻性试验：PE-cfDNA检测EGFR敏感突变和T790M突变的有效性

奥希替尼是优选的一线治疗选择，但鉴于良好的疗效和颅内疗效，第一/二代EGFR TKI序贯奥希替尼（用于一线治疗进展后T790M突变）的治疗方案在东亚地区仍很常见。研究显示，只有60%-80%的NSCLC患者接受了分子检测, 获取足够的肿瘤DNA是主要障碍之一。

专家组推荐[2，3]胸腔穿刺术可用于有恶性胸腔积液患者的细胞学和分子检测。胸腔积液和心包积液（PE）可提供丰富的cfDNA，PE中可检测到EGFR突变，即使在细胞学结果阴性情况下也能检测到。既往类似研究主要受限于小样本量或回顾性设计。

本研究是迄今为止首个前瞻性设计的试验，旨在验证来自PE的cfDNA检测未接受过EGFR TKI患者EGFR敏感突变和第一/二代进展后获得性T790M耐药突变的有效性。

方法：

2016年9月6日至2021年1月21日期间，该前瞻性诊断验证研究在中国香港两个主要癌症中心开展。研究纳入EGFR野生型和EGFR突变且接受过胸腔穿刺术或心包穿刺术的晚期NSCLC患者。入组患者未接受过EGFR TKI治疗（队列 1）或接受过 EGFR TKI但未接受过奥希替尼治疗（队列 2）。入组患者接受了胸腔积液或心包积液和血液样本的EGFR检测（ddPCR法）。研究比较了ddPCR法检测PF-cfDNA和血液样本与配对组织样本或PE细胞包埋块（CB）的EGFR突变状态结果。主要终点为使用PE-cfDNA检测EGFR敏感突变和获得性T790M耐药突变的特异性、敏感性和一致性。

主要结果：

研究纳入171例患者，54%患者为女性，中位年龄为68岁。队列1和队列2分别纳入104例和67例。队列1中，95%患者PE样本来自胸腔积液，37%（38/102）患者为EGFR敏感突变阳性，分别有11例和27例患者为19外显子缺失和21外显子L858R突变。

队列1：

2例患者因EGFR结果未知被排除在主要分析之外（图1A）。PE-cfDNA的特异性、敏感性和一致性分别为97%（62/64，95% CI，93%-100%）、97%（62/64，95% CI，93%-100%）和97%（99/102，ĸ = 0.94，P < 0.001）（表1）。

图1 试验流程图

表1 与肿瘤组织样本相比，PE-cfDNA ddPCR的特异性、敏感性和一致性

图2A显示，与血浆样本相比，PE-cfDNA显示出相当的特异性97%，和更高的敏感性（97% vs 74%，P<0.001）。

队列2：

在53例患者中同时进行PE样本和血浆样本的检测，以检测通过胸腔穿刺术或心包穿刺术获取样本患者的T790M突变检出率（图1B）。在25%（13/53）PE CB 样本、38%（20/53）血浆样本和51%（27/53）PE-cfDNA样本中检测到T790M突变（图2B）。

与40个配对组织样本相比，PE cfDNA的T790M基因分型的特异性、敏感性和一致性分别为60%（15/25，95% CI，41%-79%）、87%（13/15，95% CI，69%-100%）和 70%（28/40，ĸ = 0.42，P = 0.004）（图1B，表）。此外，PE-cfDNA检出T790M的敏感性高于血浆样本，但无显著性差异（图 2A）。

PE-cfDNA检测显示T790M 阳性患者接受奥希替尼 (n = 27) 患者的中位至治疗停止时间（TTD）为8个月（95% CI，5-11 个月）。不论肿瘤组织T790M状态如何，PE-cfDNA检测显示T790M 阳性患者均观察到奥希替尼的临床获益。

图2 PE-cfDNA临床诊断的有效性

结论：

该诊断研究发现，通过ddPCR检测PE-cfDNA样本的EGFR常见突变具有敏感性和特异性。在第一/二代EGFR TKI治疗进展NSCLC中，PE-cfDNA对比CB可检测到更多获得性 T790M耐药突变。结果表明，除了血浆和肿瘤组织检测外，PE-cfDNA检测也适用于临床实践，可改善目前的诊断现状，并减少重复侵入性活检需求。

参考文献：

[1]Lee KWC, Li MSC, Gai W, et al.Testing for EGFR Variants in Pleural and Pericardial Effusion Cell-free DNA in Patients With Non-Small Cell Lung Cancer. JAMA Oncol. 2022 Dec 29. doi: 10.1001/jamaoncol.2022.6109. Epub ahead of print. PMID: 36580285.

[2]Rivera MP, Mehta AC, Wahidi MM. Establishingthe diagnosis of lung cancer: diagnosis andmanagement of lung cancer, 3rd ed: AmericanCollege of Chest Physicians evidence-based clinicalpractice guidelines. Chest. 2013;143(5)(5 suppl):e142S-e165S. doi:10.1378/chest.12-2353

[3] Lindeman NI, Cagle PT, Aisner DL, et al. Updatedmolecular testing guideline for the selection of lungcancer patients for treatment with targetedtyrosine kinase inhibitors: guideline from theCollege of American Pathologists, the InternationalAssociation for the Study of Lung Cancer, and theAssociation for Molecular Pathology.J ThoracOncol. 2018;13(3):323-358