Sojbjerg等对肘关节粘连(僵硬)定义为：伸直大于30°或屈曲小于130°。

陶军教授就《肘关节僵硬关节镜下松解心得体会》为题，从肘关节解剖、肘关节僵硬定义、病因、分型、诊断治疗及术后康复多维度展开演讲。

肘关节解剖

病因

关节内因素

关节内滑膜组织增生；
关节囊和侧副韧带粘连，挛缩；
关节内疤痕组织形成；
关节软骨退变；
关节内游离体形成；
关节内撞击，鹰嘴（或冠突）与鹰嘴窝（或冠突窝）撞击；
关节面不平整。

关节外因素

前后方肌群的挛缩，包括肱二头肌、肱肌和肱三头肌等。
软组织瘢痕挛缩，包括皮肤、皮下组织、肌肉瘢痕化；
软组织粘连，主要指肌肉组织与肱骨之间的粘连；
异位骨化导致关节周围骨赘形成。

分型

根据病变部位不同分为：

关节内粘连、关节外粘连及混合型粘连。

根据结构不同进行分类：

Ⅰ型软组织挛缩；
Ⅱ型软组织挛缩伴异位骨化；
Ⅲ型无移位的关节内骨折伴软组织挛缩；
Ⅳ型有移位的关节内骨折伴软组织挛缩；
Ⅴ型创伤后骨赘。

诊断

病史：

发病情况、疼痛程度、粘连程度(大多位于屈曲70°)、皮肤感觉、手术史(尺神经前置?).....

体格检查：

皮肤情况、神经血管损伤情况、骨性结构(畸形)、屈伸活动、硬性OR软性止点、稳定性......

影像学资料：

X片、CT和三维重建、MRI、超声......
了解骨、软组织等情况及异位骨化的程度

评估引起肘关节粘连的主要因素

治疗

保守治疗

手法治疗：包括关节松动、运动疗法，对长期肘关节粘连患者避免进行按摩，以免引起异位骨化。

超声治疗：软化疤痕组织，一般为0.5-1.0w/cm²，具体视治疗面大小而定。

中医治疗：如中药熏洗、电针、小针刀等。

放射治疗：术前2h放疗一次，DT 7-8 Gy。

外用支具：动态牵伸、静态延展支具。

药物治疗：非甾体类药物等。

关节镜手术

适应症：保守治疗6个月无效，关节囊完整，屈曲挛缩>30°或肘关节屈曲<130°，对于某些屈曲挛缩的程度较小但有关节内病变的症状(疼痛、弹响、交锁)。
禁忌症：肌肉强直，大脑麻痹，烧伤及手术导致的解剖功能改变，异位骨化，骨化性肌炎，痛性肌萎缩，关节不稳，解剖异常及感染等相关的关节粘连。

一般采用6个入路：

近端前内、外侧入路;
后方软点入路、辅助入路;
后正中入路、后外侧入路;

关节镜手术操作的目标:

滑膜清扫一一缓解疼痛、获得清晰视野。
游离体取出与软骨、软骨下骨清创一一避免卡压、交锁。
骨赘除、冠状窝、鹰嘴窝成形一一获得最大活动范围。
部分关节囊切除一一避免粘连复发。

手术准备

体位

术前标识

术中操作

进入前室清除前室增生的滑膜一一缓解疼痛、获得清晰视野。
存在游离体者予以清除游离体一一避免卡压、交锁。
由外至内用篮钳松解肘关节前关节囊直至肱肌肌纤维一一避免粘连复发。
打磨冠状突骨赘，加深冠状窝一一获得最大屈曲活动范围。

术后康复

验证期（损伤/手术后1-2周）

血肿形成、炎性物质释放。
控制肿胀、疼痛，减轻炎症反应：加压包扎、冷敷、抬高患肢、NASID类药物的应用。
此期肘关节周围肌肉训练以等长收缩为主；屈伸和前臂旋前旋后的活动度练习以持续被动活动为主。目标是:每天能进行2--3次持续被动活动，每一次活动是患者在最大可耐受曲度、伸度下各静止保持10分钟左右。
在活动过程中，屈曲和伸展的速度要缓慢。

纤维形成期（损伤/手术后2-6周）

大量增生的疤痕组织无序排列，疤痕组织可以在应力的影响进行纤维重组，具有很好的延展性，此时干预可以获得最大的关节活动度。
继续第一阶段的基本主动、被动关节活动度训练，使用被动活动器械同时加强主动辅助性关节活动度训练。
可以在每次训练前进行热敷，进行疤痕按摩。

瘢痕成熟期（损伤/手术后第6周及以后）

疤痕组织重组完成，康复治疗效果进展缓慢，仅有轻度和中度改善。开始主动肌力训练，可以开始进行使用标准治疗弹力带和哑铃的锻炼。
继续进行关节活动度功能锻炼，维持手术达到的关节活动范围。
继续予以促进疤痕软化治疗，超声、按摩等。

异位骨化的治疗

异位骨化(Heterotopic 0ssification HO)是指关节周围软组织中出现成熟的板层状骨的现象，也称关节周围骨化或关节周围新骨形成。
药物治疗：NASID、双腾酸盐等，双腾酸盐可以延迟异位骨化，但不能减少成熟的异位骨体积。
放射治疗：抑制间充质干细胞颗粒化过程，可以有效防止HO的形成，但不能减少成熟的异位骨体积。
手术干预：并不是所有的异位骨化都需要手术，注意选择手术时机。一般认为局部无红肿、发热，血沉、CRP、AKP正常可手术(4-6个月)。

总结

肘关节是一个精密的关节，多种因素、轻微创伤即可导致肘关节粘连。

对于单纯关节内因素导致的肘关节粘连，建议关节镜下松解；对于关节外因素或混合性因素导致的肘关节粘连，建议行切开手术。
异位骨化的预防、治疗要重视。
早期康复治疗的介入很重要;创伤或术后炎症期及纤维形成期康复治疗可取得较好效果，但晚期效果较差。

陶军教授

南昌大学第二附属医院

骨科副主任

(主任医师，教授，博导)

南昌大学

智能医学工程教研室副主任

纽约特种外科医院访问学者

新加坡国立大学高级研究学者

新余市人民医院挂职副院长

(2017.04--2018.05)

中华医学会运动医学讲师

中华医学会运动医疗分会

下肢学组委员

中华医学会运动医疗分会

上肢学组青年委员

中华肩肘外科电子杂志编委

(中华医学会系列)

中国骨科菁英会会员

中国医师协会

骨科医师分会委员会

运动医学学组委员

中国医师协会

运动医学医师分会委员

中国医师协会

骨科医师分会青年委员会

运动医学学组委员

中国医师协会骨科医师分会

运动医学工作委员会委员

中国研究型医院学会

运动医学专业委员会委员

江西省骨科(关节镜科)

领先学科负责人

江西省专业运动员

医疗保障中心专家组组长

江西省研究型医院学会

骨科分会关节镜学组组长

江西省医学会

运动医疗分会副主委

江西省医学会骨科分会

关节镜学组副组长

江西省医学会骨科分会

运动医学学组副组长

江西省医学会骨科分会委员

江西省体育科学学会

运动医学专业委员会副主委

江西省中西医结合学会

第二届骨科微创专业委员会副主委

采编：小荷

校对：大帝

审核：陶军教授

投稿邮箱：yunyiqianyan@qq.com

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