稳定型冠状动脉疾病（CAD）的治疗是基于以下假设：限流性动脉粥样硬化阻塞是大多数患者心绞痛和心肌缺血的直接原因，也是血运重建的重要目标。然而，血运重建在减少这些患者长期心脏事件方面的作用主要局限于左主干疾病、糖尿病、三支血管病变或射血分数降低的患者。越来越多的证据表明，心绞痛和缺血的非心外膜冠状动脉原因，包括冠状动脉微血管功能障碍、血管痉挛性疾病和心肌代谢紊乱，较限流性狭窄更普遍。除心外膜CAD外，许多重要病因未被考虑或给予诊断。因此在临床实践中，需要一种更具包容性的管理模式，以更好地调整诊断方法，根据心绞痛和缺血的潜在机制和诱因进行治疗。近日，发表在JACC的综述介绍了稳定型CAD患者的诊断和管理等相关问题，医脉通将主要内容整理如下，以飨读者。

血运重建可能不是许多稳定型心绞痛患者的治疗方案

与1型心肌梗死（提示立即进行血运重建）相反，血运重建尚未被证明能减少大多数稳定CAD患者的心脏事件。由于动脉粥样硬化是一种影响心外膜动脉、冠状动脉微循环以及其他血管床的系统性血管和炎症疾病，缺血和动脉粥样硬化的适当指南指导的药物治疗（GDMT）管理须包括生活方式改变（饮食、运动、戒烟）、强化风险因素控制和多方面的药物二级预防（针对高血压、血脂异常、糖尿病和可能的炎症），以及当出现心绞痛时，有效控制症状。

近期大型注册中心的重要观察数据表明，在大多数稳定型CAD患者中，自我报告的心绞痛可能会随着时间的推移得到改善或缓解，并且在5年的随访中，只有少数患者（约5%）可能需要随后的血运重建。心绞痛评估需要仔细随访并系统地确定患者报告的症状和生活质量。通常需要足够的时间（3-6个月）以充分评估GDMT的经验过程和疗效。

难以达到最佳GDMT，患者不一定要进行血运重建，特别是如果还未实施充分的GDMT经验测试或者患者症状不频繁且轻微。相反，有效的GDMT可以通过反复的过程来实现，该过程需要与患者合作、教育和咨询，以实现主要以患者为导向的自我护理的目标。

另外，需要纳入医师扩展者（护士、医师助理、药剂师）的更具包容性和协调性的团队管理策略，以促进GDMT的优化和改善患者管理。

根据潜在病因诊断心绞痛和缺血的重要性

SCOT-HEART试验中，大多数已知或疑似稳定型CAD患者没有限流性狭窄，表明绝大多数患者（约80%）存在潜在的心绞痛和缺血病因（非心外膜狭窄引起）。

使用侵入性冠状动脉造影或冠状动脉CT血管造影（CCTA）的单纯解剖诊断方法可能无法诊断微血管和/或血管痉挛性心绞痛，导致许多患者没有发现阻塞性冠状动脉病变，从而认为不存在缺血。

在缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）的患者中大多数为女性。女性心脏病的认识和治疗不足，尤其是INOCA，在主要的无创解剖成像策略中未能考虑微血管和血管痉挛性心绞痛可能导致误诊。

一项对近40万名接受选择性冠状动脉造影的心绞痛患者进行的大型观察性研究发现，在无创压力测试阳性的患者中，只有41%患有阻塞性CAD。2019 ESC慢性冠状动脉综合征指南显示，在最常见的年龄范围内（50-59岁）的典型心绞痛患者中，68%的男性和87%的女性没有阻塞性冠状动脉狭窄。CorMicA试验和其他研究显示，约45%的心绞痛或缺血患者在血管造影时无CAD。然而，近90%的患者存在冠状动脉血管舒缩功能障碍，其中包括81%为冠状动脉微血管功能障碍（CMD）。

综上，

➤对稳定型心绞痛患者的完整医学评估应包括自然史、心血管危险因素、体格检查和药物治疗（包括治疗反应、药物不耐受和依从性）。

➤运动负荷试验对于评估功能能力、对运动生理应激的反应以及限制诱发性缺血的症状和特征（特别是症状和心电图变化）仍然有用。

➤治疗反应可以提供诊断信息，初始管理计划应包括抗心绞痛药物治疗，如短效硝酸盐和β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。

➤由于最佳成像效果需要控制心率（目标心率60次/分），这种初始管理方法可帮助心率控制以实现CCTA的最佳成像效果。

如何诊断和管理血管痉挛、CMD和其他引起心肌缺血的原因

2021 AHA/ACC胸痛指南和2019 ESC慢性冠状动脉综合征指南均介绍了稳定型心绞痛的3种不同机制（阻塞性CAD、冠状动脉血管痉挛和CMD），但缺乏对所有疑似心绞痛患者的标准诊断评估。确定或排除阻塞性CAD，明确心肌缺血的原因，明确症状是否由缺血引起至关重要。

正电子发射计算机断层扫描（PET）或心血管磁共振成像（CMR）进行心肌灌注成像可用于诊断CMD，可为诱发性心肌缺血提供定量和定性信息。

➤动态首过血管舒张剂应激/静息PET使用放射性示踪剂并量化绝对心肌血流量。

➤应激性CMR的进展包括心肌灌注的全自动像素定量标测。该方法可生成血管舒张应激和静息时心肌血流量的像素编码图。后处理软件可以精确测量局部和全局应激、静息心肌血流量和心肌灌注储备。在没有阻塞性CAD的情况下，心肌灌注储备＜2.0被广泛接受为与不良结果相关的CMD诊断阈值。

对于稳定型CAD患者，需要一种更具包容性的管理模式（图1），解决导致心绞痛和缺血的多种发病机制，以确定诊断和治疗方法，更好地针对潜在的缺血诱因，对阻塞性和非阻塞性心肌缺血进行适当治疗。该算法支持选择性功能或解剖成像，以识别稳定型CAD患者的高危亚群；对于这些患者来说，血运重建比单独的药物治疗更合适。

图1 阻塞性和非阻塞性冠状动脉心绞痛的管理算法

注：ACh，乙酰胆碱；CCTA，冠状动脉计算机断层扫描血管造影；CFR，冠状动脉血流储备；CV，心血管；FFR，血流储备分数；GDMT，指南指导的药物治疗；iFR，瞬时无波比；IMR，微循环阻力指数；LMD，左主干病变。

如果非侵入性检查发现心绞痛阈值很低和/或在非侵入性应激试验中存在大面积缺血心肌风险，CCTA或侵入性冠状动脉造影适用于排除左主干和/或高级别多血管CAD。在所有其他慢性稳定型心绞痛患者中，经验性抗心绞痛治疗很重要，并提倡根据需要增加滴定剂量或添加药物来控制症状。稳定型CAD患者应接受至少2种抗心绞痛药物，并在转诊进行血运重建前3-6个月内进行调整，特别是在心绞痛症状轻微或不频繁的情况下。

图2 针对缺血机制的抗心绞痛治疗

注：BP，血压；DHP，二氢吡啶；HR，心率；LAN，长效硝酸盐。

➤对于进行了强化对症治疗仍有持续或反复出现缺血症状的患者，冠状动脉造影可用于识别可能受益于心肌血运重建的血流限制性冠脉狭窄患者。

➤对于无阻塞性狭窄的患者，应考虑冠状动脉循环的功能评估，包括痉挛乙酰胆碱激发试验、冠状动脉血流储备和微血管阻力等，以指导后续的药物治疗。

➤目前使用的CCTA无法检测导致缺血的功能性冠状动脉改变（内皮功能障碍或血管痉挛）。

理想情况下，上述建议的诊断评估应在排除阻塞性CAD的所有稳定型心绞痛患者中进行；但从实际角度来看，许多中心可能无法进行上述复杂的检测方式，或者缺乏进行此类评估的技能或专业知识，同时还需要考虑潜在的成本效益问题。

建议在排除阻塞性CAD后，并且尽管使用至少两种药物进行适当的抗心绞痛治疗症状仍未改善（或恶化）时，进行上述额外诊断检查。

为什么需要改变治疗心绞痛和缺血的方法

在评估心绞痛时，并优先考虑以下问题：

1）心绞痛可能是由于阻塞性CAD和/或INOCA引起；

2）大多数慢性心绞痛患者没有心外膜冠状动脉阻塞；

3）如果应用CCTA进行初始诊断，并且排除了阻塞性冠脉狭窄，后续检查应包括负荷灌注成像、PET和/或侵入性功能性冠状动脉造影与药物试验，以发现可能需要更具针对性治疗的冠状动脉微血管或血管痉挛机制；

4）大多数INOCA患者为女性，仅集中关注心外膜冠状动脉阻塞的诊断策略可能并不充分。

值得关注的是，多模态成像（如PET/CCTA或“动态”CCTA）可以提供一种综合考虑解剖和功能问题的非侵入性诊断方法，并可被视为诊断心绞痛和疑似CAD（包括阻塞性和非阻塞性）的非侵入性“一站式”模型；正在进行随机对照试验以验证此说法。

针对心绞痛和缺血诱因的药物治疗

➤即使在同一患者中，冠状动脉/心肌血流储备的减少可能反映出心外膜狭窄、微血管功能受损或两者兼有引起的缺血。在此情况下，减少心肌耗氧量的药物（β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或伊伐布雷定）或改善心肌氧利用率的药物（雷诺嗪或曲美他嗪）可能是最佳选择，也可以考虑以上药物联合应用。

➤缺血也可由心外膜或微血管痉挛引起。在这种情况下，血管扩张剂（钙通道阻滞剂、硝酸盐或尼可地尔）是最合适的，也可考虑上述药物联合应用。

因此，在可能范围内，可根据缺血的潜在原因和诱因来调整药物治疗。

结语

管理稳定型CAD患者的模式转变：

➤需要扩展目前对心绞痛和心肌缺血原因和机制的科学思考。心绞痛和缺血有多种病因，但阻塞性心外膜疾病不一定是潜在的发病机制。

➤采用更加开明的管理方法。未观察到异常冠状动脉造影结果的缺血评估，需要探索非心外膜冠状动脉原因（如CMD和血管痉挛性疾病）。心绞痛和局部缺血的评估和治疗需个性化，在临床实践中采用个性化方法所需的可用诊断工具仍然具有挑战性。

➤开发新的管理策略和医疗保健提供模式。二级预防策略和生活方式干预措施仍未得到充分利用。最近一项针对新型冠状动脉血运重建建议的观点强调了，联合预防性治疗在接受CABG或PCI的稳定型CAD患者中提高无事件生存期和改善预后方面的重要性。手术和药物干预应视为最适合为患者实现最佳临床结果和症状缓解的补充和附加治疗方法。

医脉通编译自：

Boden WE, Marzilli M, Crea F, et al. Evolving Management Paradigm for Stable Ischemic Heart Disease Patients: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2023 Feb 7;81(5):505-514. doi: 10.1016/j.jacc.2022.08.814. PMID: 36725179.