原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一。其起病隐匿，早期症状不明显，但进展迅速，确诊时多数患者已发展为局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后差。如果仅采取支持对症治疗，中位生存时间不足6个月，严重威胁患者的身体健康和生命安全¹。本期分享的这则肝内多发肝癌病灶合并肝外转移病例，采用TACE联合“T+A”方案治疗，获得疾病长期缓解。本期病例由珠海市人民医院王勇医师提供，珠海市人民医院李勇教授进行点评。

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病例简介

患者男，58岁

主诉

肝癌术后1年，发现肝多发占位4天

现病史

2019年12月，行肝癌根治术+胆囊切除术，术后病理“中分化肝细胞癌，MVI分级：M2”。根治术后1月余行肝动脉造影未见肿瘤复发，行肝动脉灌注化疗1疗程。抗乙肝病毒治疗，定期复查。

基线检查

实验室检查

影像学检查

2020年11月26日，普美显MRI示：肝右叶新增多发异常信号结节，考虑肝癌肝内转移或复发。

图1 2020年11月26日基线影像学检查

2020年11月29日，上腹部CT示：肝S6、8段新发小结节（Max 13mm），考虑小肝癌。

图2 2020年11月29日上腹部CT检查

2020年12月1 日，PET-CT示：肝S5、S6、S8段稍低密度结节，结合增强CT提示中-高分化肝癌可能性大；右侧髂骨高密度影考虑转移可能性大。

图3 2020年12月1 日，PET-CT检查

临床诊断

肝细胞癌术后肝内、右髂骨转移（CNLC IIIb期；BCLC C期；PS评分：0分）

混合型肝硬化（乙肝+酒精性；Child-Pugh分级：A级）

肝血管瘤

MDT治疗决策

影像学专家意见

结合患者肝脏CT/MR检查肝S5、S6、S7、S8段病灶增强特点符合“快进快出” 肿瘤血供丰富；结合PET-CT，考虑肝癌术后并肝内多发癌结节伴右侧髂骨转移。

普外科专家意见

患者肝癌术后复发，肝S5、S6、S7、S8段活癌灶伴远处骨转移，无外科手术指征。

肝病肿瘤科专家意见

患者诊断基本明确，为肝癌晚期，建议以综合治疗为主，可尝试靶向免疫治疗；抗乙肝病毒治疗贯穿全程管理，监测血常规、肝肾功能、乙肝病毒DNA定量等。

放疗科专家意见

右髂骨为转移病灶，目前需要综合治疗，部分肝癌病灶对放疗也相对敏感，可以考虑立体定向体部放疗（SBRT）治疗方式，右髂骨转移灶更适合放疗。

介入科专家意见

肝内多发病灶，最大约13mm，血供丰富。考虑在全身系统性治疗的基础上联合介入治疗，靠近膈顶及肝静脉的病灶可能难完全消融，建议TACE治疗以控制病灶进展。

方案选择

患者首诊为肝癌（CNLC Ia 期），术后病理为中分化肝细胞癌伴MVI根治术后1 年疾病进展，确诊为肝细胞癌术后肝内、右髂骨转移（CNLC IIIb期）。依据《原发性肝癌诊疗指南》，MDT诊疗最终决定采用介入治疗联合系统治疗（TACE联合“T+A”方案），视骨转移病灶治疗情况决定是否行局部放疗。

治疗经过

2020-12-09

行第1个周期的阿替利珠单抗1200mg+贝伐珠单抗800mg（“T+A”方案）

2020-12-16

D-TACE（吡柔比星50mg+洛铂50mg）

图4 D-TACE治疗

2021-02-10

行第4个周期的“T+A”方案

2021-05-06

全身骨显象，提示右侧髂骨转移瘤代谢抑制可能性大

图5 全身骨显象

2021-07-26

行第12个周期的“T+A”方案

2021-12-16

行第18个周期的“T+A”方案

2022-02-16

行第21个周期的“T+A”方案

2022-05-05

行第23个周期的“T+A”方案

2022-06-13

C-TACE（吡柔比星50mg+洛铂50mg）

图6 C-TACE治疗

治疗后的相关指标变化

图7 甲胎蛋白（ng/ml）变化趋势图

图8 异常凝血酶原（mAU/ml）变化趋势图

治疗后的影像学变化

图9 治疗期间影像学变化

安全性方面

不良反应：2021年10月轻度头痛，最高血压159/95mmHg

处理：厄贝沙坦150mg qd 降压，血压控制良好，未再头痛

图10 ALT趋势图

图11 AST趋势图

后续治疗方案：暂予维持阿替利珠单抗1200mg+贝伐珠单抗800mg抗肿瘤治疗。目前患者生活质量较好。

病例总结

病例点评

肝癌合并肝外转移在临床实践中并不少见，且随着疾病筛查手段及影像学检查的发展，肝癌合并肝外转移的发现率逐年增加。有数据显示，对肝癌患者的尸体标本检查结果表明肝外转移发生率高达64%。而根治性切除术后肝癌肝外转移的发生率约为25%²。对于此类肝癌患者，如何延长其生存时间值得深思。

对于合并肝外转移的CNLC IIIb期HCC患者，CSCO原发性肝癌诊疗指南推荐TACE联合系统治疗³。本例HCC患者初发为单个癌结节，根治术后早期复发，表现为肝内多发癌灶伴肝外转移，符合TACE联合系统治疗的指征。

对于系统治疗药物的选择，近年来肝癌新药不断涌现并取得突破性进展。2020年，“T+A”方案的关键临床III期IMbrave150研究获得成功，实现了生存与生活质量多重获益，开启了HCC的靶免联合时代⁴。目前，该方案被国内外指南推荐为HCC一线优选。IMbrave150研究结果显示，对比索拉非尼，总体人群使用“T+A”方案显著延长总生存期（OS），中国亚群数据，“T+A”方案治疗的中位OS长达24个月，PFS同样获益。安全性方面，对比索拉非尼，“T+A”方案安全性良好，同时改善患者生活质量，延迟患者报告生活质量恶化时间7.6个月。因此，该患者自2020年12月开始接受“T+A”方案，经21周期“T+A”方案以及1次行肝动脉栓塞术后，获得PR，继续接受治疗至23周期“T+A”方案，根据mRECIST评估为PD。治疗期间，“T+A”方案耐受性好，对生活质量及肝功能影响较小，目前患者仍在接受“T+A”方案维持治疗。验证了联合方案的良好效果。

值得注意的是，肝癌患者的全程管理不容忽视，尤其是病因治疗（戒酒、抗乙肝病毒治疗），规律复查及免疫靶向治疗，监测血压、血尿常规、肝肾功能、心肌酶、甲功等，必要时查胃镜，同时护肝治疗。

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点评专家

病例提供者