4.短暂意识丧失的病史要点

下列五个表格中所列要点来自数个数据源。请注意其中大多数要点评估其敏感性及特异性的信息并不充分。这是由ESC采用的评估短暂性意识丧失（TLOC）的分类方案。

4.1 晕厥的触发因素

表4.1 诊断短暂意识丧失的病史要点

病史线索	可能的诊断	参考文献、评论、定义
仰卧位（清醒）	-由于疼痛或恐惧导致的心脏抑制性VVs -心律失常 -PPS和PNES	癫痫⁸³ 心脏⁸⁴
正常睡眠期间	-癫痫 -心律失常 -如果VVs前驱症状导致觉醒+醒后晕厥：“睡眠晕厥”	癫痫^83，,85 睡眠晕厥^86,87
坐位	所有原因（包括“直立VVS”和经典OH）	VVS ^88,89
站立一段时间	-所有病因 -若只有站立时发生TLOC：OH 直立性VVS
从弯曲或蹲下的位置站起来或直立后走了几步	早发OH和经典OH	早发OH ⁹⁰
小便、大便	情境反射性晕厥（注：大便和腹泻可能是VVs的触发因素，也可能是VVs的症状）	小便^91-93 大便 ^93，94
咳嗽	情境性晕厥（通常是长时间的剧烈咳嗽，常见于患有肺病的吸烟者）	^95-98
吞咽	情境性晕厥（常见食道疾病）	⁹⁹
大声笑，讲笑话，不期而遇的偶遇熟人	猝倒（询问白天过度嗜睡情况）	¹⁰⁰
大笑	情景反射性晕厥（非常罕见）	^101,102
进食期间和进食后	所有原因（特定情况）-仅在进食期间/之后（15分钟）：餐后低血压，尤其是伴有自主神经功能衰竭的老年人-如果在进食时易发：心律失常/Brugada综合征	餐后低血压^103,104
头部运动，颈部受压，剃须	自发性颈动脉窦性晕厥	¹⁰⁵
恐惧、疼痛、插入器械	经典VVS	⁹⁰
体育锻炼期间	结构性心脏病-心律失常：房室传导阻滞，LQT1，儿茶酚胺敏感性VT-可能发生于自主神经衰竭-在非常年轻/青少年中的VVS	Effort研究⁸⁴
停止体育锻炼后	中老年人运动后低血压：自主神经衰竭年轻人：VVS，尤其训练有素的运动员	房颤 ^106,107 VVS ^108,109
手臂运动时	窃血综合症（非常罕见）	¹¹⁰
心悸	心脏：快速心律失常 VVS、POTS导致的体位性心动过速	¹¹¹ 晕厥与癫痫 ¹¹²
除恐惧以外的强烈情绪（如争吵）	猝倒症心律失常：儿茶酚胺敏感性多形性VT；儿童和青年人的运动中也可见	昏倒¹⁰⁰ 儿茶酚胺敏感性多形性VT ^113,114
惊吓（如闹钟）	LQTS2 惊吓性癫痫	LQTS2 ¹¹⁵ 癫痫
高热期间	VVS（更频繁） Brugada综合征	伴有/不伴有发烧的晕厥有许多病例报告，但没有系统的总结
闪光灯	光敏性癫痫	^117,118
睡眠剥夺	-癫痫 -VVS	癫痫^83,119
高温/温暖/热水浴	-VVS -经典OH	VVS ³⁹ OH ^120,121 晕厥与癫痫 ¹¹²

AF=房颤；AV=房室；LQTS=长QT综合征；OH=直立性低血压；PNES=心因性非癫痫发作；

POTS= 体位性心动过速综合征；PPS=心因性假性晕厥；TLOC=暂时性意识丧失；VT=室性心动过速；VVS=血管迷走性晕厥

4.2开始发作时

表4.2 诊断短暂性意识丧失的病史依据要点：开始发作时

病史线索	可能的诊断	参考文献、评论、定义
视力变化：看到黑点，失去色觉（罕见）。听力变化：声音遥远，嗡嗡声或耳鸣	晕厥：脑灌注不足的症状，与晕厥的原因无关	¹²²
恶心、出汗、苍白	反射性晕厥：自主神经激活	出汗（晕厥与癫痫）¹¹²
肩部和颈部疼痛（“衣架样式”）	经典型OH：局部肌肉缺血	^123,124
发作时大叫（发作性哭叫）	癫痫	¹²⁵
腹部上顶感	-癫痫先兆 -VVs中出现腹部上顶感，并不常发	癫痫¹²⁶ VVS ¹²²
腹部上顶感，不愉快的味觉或嗅觉，或患者特殊的其他并在发作中反复出现的现象	癫痫先兆	^127,128 Deja vu/jamais vu（癫痫发作前）

OH=直立性低血压；VVS=血管迷走性晕厥

4.3 发作期间（目击证人证词）

表 4.3 诊断短暂性意识丧失的病史依据要点：发作期间（目击证人证词）

病史线索	可能的诊断	参考文献、评论、定义
跌倒
倒下，僵硬	-强直期癫痫 -晕厥不常见（所有原因）	¹²⁹
松弛，倒下	-晕厥（所有类型） -失张力性癫痫（罕见，儿童）	失张力性癫痫发作
抽动^a 唯一表现	区分晕厥和癫痫的作用有限；需要详细资料
从倒下前开始（部分，单侧）	癫痫	-
倒下后开始	-癫痫 -晕厥	-
对称、同步	癫痫
不对称、不同步	晕厥，癫痫可能性很小	-
从失去意识开始失去意识后开始	-癫痫 -晕厥（通常数秒后）晕厥	晕厥³ 晕厥³（平均20秒左右）
LOC发作30秒之内	如果确定，晕厥可能性远大于癫痫	癫痫发作：平均74秒，¹³¹ 平均94秒¹³² 晕厥³
LOC持续1分钟以上	如果确定，癫痫可能性远大于晕厥 -PNES	癫痫发作¹³¹ 晕厥³
LOC持续5分钟以上	-PPS -PNES	PNES与癫痫发作^85,133,134 PPS¹³⁵
很少抽动（10次左右）	晕厥可能性远大于癫痫
很多抽动（100，不计其数）	-癫痫 -PNES
仅限于一侧肢体或一侧	-癫痫晕厥	-
不规律动作（Pelvic thrusting）	-PNES 额叶癫痫，颞叶罕见癫痫发作	^136,137 儿童：非常罕见¹³⁴
抽动的强度和性质反复变化	-PNES	⁸⁵

LOC=意识丧失；PNES=心因性非癫痫发作；PPS=心因性假性晕厥。

“阵挛”一词在日常生活中仅限于癫痫，而“肌阵挛”一词用于晕厥的抽动以及某些类型的癫痫，并用于描述缺氧后的抽动。

“抽搐”这个词最适合用于癫痫。“肌阵挛性痉挛”对原因的诊断没有意义，最好避免用作无根据的结论。

4.4其他

表4.4 诊断短暂性意识丧失的病史要点：其他方面

病史要点	可能的诊断	参考文献、评价、定义
嘴部不自主运动（咀嚼、发出声响，抖动）	-癫痫 -晕厥（经常发生，但易被忽视）	晕厥³
面部青紫	-癫痫 -心源性晕厥	VVS 或心律失常性晕厥¹³⁸
睁眼	-癫痫 -晕厥（眼睛仅微闭，见于时间持续很短的晕厥）	癫痫或PNES¹³⁹
意识丧失时闭眼	-PPS -PNES -脑震荡	PPS¹³⁵ PNES^140-142
舌咬伤	-单侧或两侧舌咬伤癫痫可能性大于晕厥 -晕厥少见，仅舌尖咬伤 -不能区分PNES和癫痫 -意外跌倒造成舌裂伤	创伤¹⁴³ 癫痫或晕厥^{112，144，145} 癫痫或PNES¹⁴⁶
尿失禁	无法区分癫痫和晕厥，也无法区分癫痫和心因性TLOC	¹⁴⁷
局部麻痹，共济失调，脑干症状	椎基底动脉TIA	¹⁴⁸
打鼾呼吸	-癫痫可能性大于PNES -晕厥（短暂的约10秒左右的低灌注）	癫痫⁸⁵ 晕厥³
转头	-癫痫（长时间） -严重低灌注的晕厥（小于30秒）	晕厥或癫痫^3,112
突然严重头痛，伴随呕吐及颈背部强直	蛛网膜下腔出血	¹⁴⁹
明确的LOC持续10-30分钟	-非TLOC -PNES或PPS（更确切地说“假性昏迷”） -由创伤代谢等原因引起的LOC	¹³⁵
眼睛颤动	PNES可能性大于癫痫	¹³⁹
擦伤和其他损伤	所有原因（包括PPS,PNES）	PNES¹⁵⁰

LOC=意识丧失；PNES=心因性假性晕厥；PPS=心因性非癫痫发作；TIA=短暂性脑缺血发作；TLOC=暂性意识丧失；VVS=血管迷走性晕厥；

4.5 发作后

表4.5诊断短暂性意识丧失的病史要点：发作后

病史要点	可能的诊断	参考文献、评价、定义
恶心、呕吐、出汗、脸色苍白	-反射性晕厥:自主神经激活 -对任何原因引起的TLOC的应激反应	-
恢复意识后立即清醒	-晕厥 -癫痫（极其罕见）	-
5-10秒的迷惑和惊讶，即刻恢复记忆	晕厥（典型，但易被忽视）	³
恢复意识后，混乱及恢复记忆时间需要数分钟	癫痫	¹¹²
昏睡	-癫痫（开始发作时就出现昏迷） -反射性晕厥（自主睡眠，尤其是儿童）	¹⁵¹
肌肉酸痛（非撞伤导致）	癫痫和PNES	¹⁵²
胸痛	心脏：缺血	¹⁵³
哭泣	-婴儿：所有原因	PNES⁸⁵

PNES=心因性假性晕厥；PPS=心因性非癫痫发作；TLOC=短暂性意识丧失

4.6 既往史

表4.6诊断短暂性意识丧失的病史要点：既往史

病史要点	可能的诊断	参考文献、评价、定义
最近发生的或改变了使用药物	-VVS（使用减肥、降血压药物） -OH -心律失常（长QT综合征）
心脏疾病史	心脏：心律失常或结构性心脏病	-
高血压	-药物导致的OH -自主神经功能衰竭的OH(如果仅测量仰卧位或坐位血压难以发现)
帕金森氏病	OH(自主神经功能衰竭:帕金森氏病，多系统萎缩)	^154,155
持续数年的阳痿和排尿问题	如果存在OH：自主神经衰竭	³¹
直立不耐受	-VVS -OH -POTS	根据定义
癫痫病史	癫痫	-
脑结构性损伤	癫痫	-
既往可能的创伤事件	-PNES -PPS（非必须！) -其他巧合的原因	¹⁵⁶
既往精神病、抑郁症	抗抑郁或抗精神病药物导致的OH	^157-160
40岁之前猝死的家族史	遗传性心律失常/心肌病/胸主动脉夹层	^161,162
糖尿病	-心源性晕厥 -OH（继发性自主衰竭） -（低血糖引起的LOC：相对TLOC时间太长）	OH¹⁶³
35岁之前发生VVS	VVS较心律失常晕厥可能性大	¹³⁸
35岁之前无晕厥史	VVS可能性小	VT和VVS¹⁶⁴
VVS家族史	VVS可能性大（但仅占晕厥人群的1/3）	^165-167
年轻时有类似VVS发作	VVS可能性大

BP=血压；LOC=意识丧失；OH=体位性低血压；PNES=心因性假性晕厥；POTS=体位性心动过速综合征；PPS=心因性非癫痫发作；VT=室性心动过速；VVS=血管迷走性晕厥

（蔡英周晓茜译浦介麟刘文玲审）

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