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瑞兔迎春日，天地一朝新。2023年春节，著名血液病专家、山东大学齐鲁医院血液科侯明教授带领其团队受邀在国际著名期刊Journal of Hematology＆Oncology撰写了题为“How we treat primary immune thrombocytopenia in adults”的综述。该文系统地阐述了目前原发免疫性血小板减少症（ITP）的诊疗现状，展望了ITP未来探析热点，将进一步推动我国ITP诊疗的规范化进程，最终造福更多的ITP患者。下面我们将一起来了解一下这篇文章的重要内容。

侯明教授

山东大学齐鲁医院主任医师、教授、博导

泰山学者特聘专家、卫生部及山东省突贡专家、政府特贴

山东省血液免疫学重点实验室主任

山东省血液系统疾病临床医学研究中心主任

国家血液系统疾病临床医学研究中心副主任

ITP国际工作组指南制定专家组成员

ASH资深会员、APSTH执委

中华医学会血液学分会常委

中国病理生理协会实验血液学会常委

中国医师协会血液科医师分会副会长

中国生理学会血栓与止血专业委员会副主委

中国老年医学会血液学分会副会长

图1：山东大学齐鲁医院侯明教授团队最新文章

知现状，明机理

ITP疾病概况和发病机制简介

ITP是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。成人ITP 年发病率为（2～10）/10 万，60 岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组男性。ITP临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生。老年患者致命性出血发生风险明显高于年轻患者。部分患者有乏力、焦虑表现。ITP严重危胁广大患者的生命健康和生活质量，给无数家庭带去了沉重的疾病负担。

ITP 主要发病机制是多种体液和细胞免疫异常导致的血小板破坏加速和血小板生成受抑。由于疾病的异质性，不同患者可能存在迥异的发病机制。确定何种机制在具体病例中占主导地位对于实施基于发病机制的的个体化治疗至关重要。

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图2：ITP病理生理学机制

鉴征象，别轻重

ITP的临床诊断和预后评估

由于缺乏“金标准”，ITP的诊断仍基于排除法。病史采集、体格检查、全血细胞计数和外周血涂片评估是疑似患者的基本评估内容。如患者存在脾肿大和全身症状（如发热、体重减轻或淋巴结肿大），应进一步排除其他潜在疾病。2019年发布的《原发性免疫性血小板减少症的诊治国际共识报告更新》中还建议进行的其他基本评估，包括网织红细胞计数、免疫球蛋白（Ig）定量水平、血型和丙肝病毒（HCV）/乙肝病毒（HBV）/艾滋病病毒（HIV）血清学筛查。

为降低ITP的误诊率，《中国成人ITP诊治专家共识（2018 版）》及《成人ITP诊断与治疗中国指南（2020年版）》还建议将骨髓检查、凝血参数（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平和D-二聚体）检测等作为基本评估。骨髓检查有助于降低误诊率，缩短确诊时间。随着医疗技术的日新月异，二代测序等先进方法也不断应用到ITP的鉴别诊断中。

出血严重程度是决定启动治疗和评估疗效的决定因素之一，识别严重出血或高危患者将有助于及时开始治疗以预防致命性出血，对临床诊疗意义重大。ITP患者的出血严重程度可使用ITP特异性出血评估工具（ITP-BAT）进行分级，中国ITP指南参考ITP-BAT等评分系统拟定了中国ITP出血评分量表，用于临床实践参考。ITP 患者的出血评分＝年龄评分+出血症状评分（所有出血症状中最高的分值）。

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图3：成人ITP出血评分系统

探佳径，观前沿

ITP的常用治疗方案和最新发展

ITP治疗的主要目标是预防出血并提升血小板计数至安全水平以上，以减少出血倾向。血小板计数的安全下限因患者而异，与个体化出血风险相关。根据国际共识报告2019版更新，ITP治疗可分为初始/紧急治疗、进一步治疗和多种治疗失败患者的治疗。在初始治疗阶段，对于没有相对禁忌症的ITP患者，糖皮质激素类仍然是基础治疗，大剂量地塞米松、泼尼松是最常用的方案。国内外学者仍不断对ITP初始治疗进行优化。近期一项大型前瞻性多中心随机对照试验（RCT）显示，与大剂量地塞米松单药相比，大剂量地塞米松联合短疗程重组人血小板生成素（rhTPO）可显著提升新诊断ITP患者的近远期疗效。特比澳®迄今已完成超200万人次临床患者的应用，在提升患者的血小板数量方面发挥着不可替代的作用，其疗效及安全性得到了诸多临床研究的证实。

在危及生命的出血或需要紧急手术的患者中，通常需要联合治疗以快速提升血小板计数。目前为止，仍缺乏大型RCT来比较分析ITP的紧急治疗方案，多数情况下，仍基于观察性研究或专家意见对患者实施相应治疗。

尽管ITP患者对初始治疗的反应率相对较高，但60-70%患者会经历疾病复发，发展为持续性或慢性ITP，对这一部分患者，进一步治疗可选择方案包括促血小板生成药物（TPO受体激动剂和rhTPO）、利妥昔单抗、Syk抑制剂等。促血小板生成药物极大地改变了ITP的治疗模式，使得ITP疾病管理中避免使用免疫抑制剂成为可能。一项多中心研究显示，rhTPO维持治疗可使85%的ITP患者在3个月的随访中维持疾病缓解，相关不良事件总发生率7.7%，且所有不良事件均较轻微。

基于出色的疗效和良好的安全性，《成人ITP诊断与治疗中国指南（2020年版）》等多个临床指南或共识将rhTPO作为血小板减少患者的推荐用药，rhTPO为ITP重症患者治疗提供了新的武器、为ITP慢性患者提供了有效的维持治疗和巩固治疗选择。近年来BTK抑制剂、新生FC受体拮抗剂、补体C1s单抗等新型治疗方案或其他联合方案也在不断探索中。

侯明教授在文中还对特定情况下进一步治疗方案的选择做出说明，如40岁以下的抗核抗体阳性的年轻女性患者，可优先选择利妥昔单抗；绝经期女性患者，可优先尝试达那唑联合全反式维甲酸；存在克隆造血的高龄患者，可优先选择小剂量地西他滨。

通机变，合时宜

特殊情况下ITP的治疗管理建议

妊娠合并ITP由于抗血小板抗体可以通过胎盘，使部分胎儿或新生儿出现免疫性血小板减少，增加了新生儿颅内出血风险。rhTPO与内源性TPO高度相似，且不易透过胎盘屏障，是妊娠合并ITP患者的优选治疗，适用于难治性病例。

新冠感染不仅会增加ITP的发病率，还会加重ITP患者病情。侯明教授在文中指出，在新冠疫情的大环境下，考虑到免疫功能对于新冠防治的重要性，ITP患者应尽量避免使用利妥昔单抗或免疫抑制剂。

小结

ITP是一种复杂的异质性疾病，近年来众多新药物的出现改变了ITP的治疗模式，减少了免疫抑制剂的应用，使患者的健康相关生活质量显著提升。然而，在ITP管理中仍有诸多未满足的需求，如精确的个体化治疗实施、避免过度治疗和疑难患者应对。忆往昔，岁月峥嵘；看未来，任重道远。希望止血与血栓领域的同仁们能够勠力同心砥砺前行，继续推动我国乃至全球ITP的精准治疗！

参考文献：

1. Liu XG, Hou Y, Hou M. How we treat primary immune thrombocytopenia in adults. J Hematol Oncol. 2023 Jan 19;16(1):4. doi: 10.1186/s13045-023-01401-z.

2. 中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）[J].中华血液学杂志,2020,41(8):617-623.