对于房颤患者，治疗的三个主要目标是控制症状、预防血栓栓塞和卒中，以及预防心动过速性心肌病。心室率控制和节律控制是房颤管理的两种重要的治疗策略。这两种策略哪个更好呢？既往，心室率控制一直是首选。近年来，随着证据的积累，节律控制的地位得到提高。推动这一变化的是现代技术的进步，如脉冲场消融，在临床前和临床试验中显示出很好的获益和安全性。

保持窦性心律有很多好处，因为它是生理性的，心房和心室保持同步，可改善心室充盈，提高运动耐受性，更好地缓解症状，防止结构和电重构。因此，即使在一些患者中缺乏随机临床试验的直接证据，但考虑到房颤不可预测的长期不良影响，心律控制通常也作为治疗目标。

支持心室率控制的证据

几项具有里程碑意义的试验成为房颤指南推荐心室率控制的基础。

AFFIRM试验：于2002年发表，是首批比较心室率控制和节律控制的大型随机对照试验之一。研究发现，两种治疗策略之间的生存率结果没有显著差异，心室率控制的住院率和药物不良反应发生率更低。在两个研究组中，大多数卒中发生在停用华法林或INR不达标时。该研究中，患者的平均年龄为70岁，因此上述结果可能不适用于年轻患者。

STAF研究：在生存率和住院率方面得出了与AFFIRM试验相似的结果。

PIAF试验：治疗组之间在症状改善方面无显著差异，但节律控制组住院患者更多。

RACE研究：持续性房颤患者中，心室率控制可导致更多的心血管死亡和充血性心力衰竭住院，而节律控制组有更多的血栓栓塞事件、药物副作用以及起搏器植入。

值得注意的是，大多数试验旨在评估心室率控制与节律控制相比的非劣效性，而非优效性。此外，很多试验是在大约20年前发表的，而近年来节律控制有了长足的进步，特别是消融治疗。

有利于节律控制的证据

节律控制方法包括抗心律失常药物治疗和导管消融。

EAST-AFNET 4试验：在过去一年诊断为房颤且伴高心血管风险的患者，与常规治疗相比，药物或导管消融与较低的心血管死亡、卒中、因心衰或急性冠脉综合征住院治疗相关；两组的住院时间无显著差异。该研究中，心律控制策略更优可能是因为将导管消融与抗心律失常药物一起作为心律控制治疗。

GWTG-HF注册研究：在≥65岁的房颤合并射血分数保留的心衰患者中，心律控制与1年死亡风险降低相关。

Shojaee等发现，在出现快速房颤的急诊科患者中，与地高辛相比，胺碘酮治疗成功率更高，并且起效更快。

Delle Karth等比较了胺碘酮和地尔硫䓬在危重症患者中的疗效，结果显示两种药物有效性相当。然而由于低血压，很多患者不得不停止地尔硫䓬治疗。

导管消融vs药物治疗的证据

多项随机对照试验比较了导管消融和药物治疗对房颤心律控制的影响。

CASTLE-AF和AATAC试验：在房颤合并左心室收缩功能障碍患者中，与药物治疗相比，导管消融显著降低任何原因死亡或心衰恶化住院的风险。

CABANA试验：纳入了有或无左心室收缩功能障碍的患者，与药物治疗相比，导管消融未显著降低12个月时的死亡、致残性卒中、严重出血或心脏骤停风险。与意向治疗分析相比，根据方案分析，导管消融在主要和次要终点方面较药物治疗均有显著优势。亚组分析结果显示，年轻患者进行导管消融的获益最大。

D’Angelo 等进行的一项回顾性研究发现结果与CABANA研究相似，早期转诊接受导管消融的结果优于晚期转诊。

STOP-AF First和EARLY-AF试验：冷冻消融治疗的心律失常复发率低于抗心律失常药物治疗。

Asad等进行的荟萃分析比较了导管消融与药物治疗房颤的疗效，导管消融的全因死亡率较低；无论有无心力衰竭，导管消融均显著降低了患者的心血管住院率和房性心律失常复发率。

个体化治疗

房颤患者的治疗应该是个体化的，如表1。

表1 房颤的治疗

1.心室率控制

在无症状房颤（阵发性、持续性或永久性）及节律控制可能不是好的选择的患者（如老年患者、长程持续性房颤患者和左心房明显扩大的患者）中，使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂进行心室率控制可能是首选的。心衰患者避免使用钙通道阻滞剂。

2.节律控制

对于年龄较小、心血管风险较高、心衰或者心室率控制治疗失败的患者，节律控制可能更好。

心脏复律：可用于有症状或新诊断的房颤患者。如果不成功，可以重复多次。

抗心律失常药物：与其他抗心律失常药物相比，胺碘酮和决奈达隆的心脏副作用更小，决奈达隆的全身不良反应也较少。决奈达隆不能用于心衰患者。与其他抗心律市场药物（包括索他洛尔、决奈达隆、普罗帕酮和氟卡尼）相比，胺碘酮在维持窦性心律方面最有效。胺碘酮、索他洛尔和多非替利可安全地用于结构性心脏病患者，但建议谨慎使用其他抗心律失常药物。普罗帕酮和氟卡尼是无结构性心脏病患者的良好选择。

导管消融：对于年龄较小、无左心房扩张、有症状的房颤或者药物治疗效果不佳的房颤患者，导管消融是一个很好的选择。

文献索引：Radhika Deshpande, Yasser Al Khadra, Raad Al-Tamimi, et al. Atrial fibrillation: Rate control or rhythm control? Cleveland Clinic Journal of Medicine, October 2022, 89 (10): 567-571.