冠状动脉钙化病变，是介入治疗常见的“拦路虎”，那么如何更优处理？常用的斑块旋磨术如果旋磨过程发生并发症，如何合理处理？请看《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》如何说。

冠状动脉钙化病变的处理策略

共识指出，首先要正确识别和评估钙化病变，有条件的医院尽量用IVUS评价钙化病变，给予合理的预防和治疗策略。

对于轻、中度钙化病变，常规PCI仍是主要治疗手段；切割球囊对轻、中度钙化病变具有一定价值，但目前临床研究的证据相对较少。严重钙化病变通常需要斑块旋磨术预处理。

根据钙化程度，推荐的PCI治疗原则和策略（图1~2）见下：

①对于钙化病变的高发人群，推荐在冠状动脉造影前应用CCTA对冠状动脉钙化的范围和程度进行预评估。

②如果PCI术前未行CCTA，冠状动脉造影时见冠状动脉严重钙化病变者，推荐术中行IVUS或OCT检查，评估钙化病变部位及范围并指导治疗；冠状动脉造影提示冠状动脉外膜钙化者无需行IVUS或OCT检查。

③轻度表浅的钙化病变与无钙化病变者治疗大致相同。

④钙化位于斑块基底部，对PCI操作影响不大，无需旋磨术治疗；斑块位于内膜而且钙化较严重者会使球囊扩张困难，通常需要切割球囊或旋磨术治疗。

⑤多数钙化病变用球囊以＜16 atm的压力即可展开，当球囊扩张压力达16 atm未充分扩张病变时，不宜强行扩张，可行旋磨术治疗。

⑥对严重钙化者可直接选择旋磨术；IVUS检查提示＞270°范围的内膜钙化，可直接选择旋磨术，再行球囊预扩张后置入支架。

用好冠状动脉斑块旋磨术

冠状动脉斑块旋磨术主要用于血管内膜严重钙化的病变，或者球囊无法通过或无法充分扩张的病变。对于未膨胀的支架、慢性完全闭塞病变和支架内再狭窄病变，目前缺乏大规模的临床研究数据，应慎用。以下为旋磨过程中可能出现的并发症的预防和处理。

冠状动脉痉挛

较常见，一般预后良好，其处理为暂时立即停止旋磨，并给予冠状动脉内注射硝酸甘油，如不能缓解可考虑冠状动脉内给予维拉帕米或地尔硫革。

预防措施包括：钙离子拮抗剂的应用，选择旋磨头大小与血管直径的比例不宜过大，从较小的磨头开始，旋磨时问在15 s左右，旋磨前冠状动脉内注入硝酸甘油，选择专用旋磨液等。

慢血流/无复流现象

发生率为1.8%~9.5%，预防与处理：

①严格掌握适应证：如左心功能受损明显及病变远端血管分支少且细小者不宜行旋磨治疗。

②规范操作：旋磨头的选择从较小的磨头开始，逐渐增大，缓慢推进旋磨导管，避免转速下降明显；旋磨时不要一直推送旋磨头前进或将旋磨头固定在病变部位不动，而应该采取边进边退的手法，类似于“小鸡啄米”；每次旋磨时间不宜过长（15 s左右）。

③一旦发生无复流，硝酸甘油效果差，则给予其他血管扩张剂，如腺苷、钙离子拮抗剂或硝普钠等，血小板糖蛋白II b/III a受体拮抗剂也可以考虑。通过微导管或抽吸导管冠状动脉内给药可以获得更好的效果。

对症处理包括药物维持血压、心率，必要时植入主动脉球囊反搏泵或临时起搏器。

冠状动脉夹层

一旦发生，不宜再增加旋磨头直径，应置入支架进行处理。

冠状动脉穿孔

一旦发生，应立即将旋磨头退出，保留导丝在血管内；小穿孔可以先用球囊低压力长时问局部压迫，大穿孔可置入带膜支架。低血压往往提示发生了心脏压塞，应及时确诊并行心包穿刺引流，必要时外科手术干预。

心动过缓及房室传导阻滞

静脉予以阿托品等药物，必要时植入临时起搏器。

旋磨器械的损坏

旋磨器械的损坏主要包括旋磨导丝断裂、旋磨头的断裂、旋磨头被卡等，通常可引起严重并发症，甚至死亡。

旋磨头卡住时可应用小球囊扩张病变处、较低转速启动磨头、轻柔缓慢拉回旋磨导管等方法尝试撤回旋磨导管，如果撤回旋磨导管失败，应急诊外科手术。

旋磨器械的损坏主要由于术者不熟悉旋磨器械的性能、操作不当所致，因此操作旋磨技术的术者应经过专项培训和规范操作，可避免此类并发症的发生。

来源：王伟民, 霍勇, 葛均波, 代表《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》专家组. 冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识. 中国介入心脏病学杂志, 2014, 22: 69-73.

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