“千县万医”专栏

宜昌站

病例报告者：宜昌市第一人民医院吕云波

病例简介

患者男性，72岁。主诉“活动后胸闷1周，加重2天”入院。

既往史：1999年诊断为“冠心病、陈旧性下壁、后壁心肌梗死”，多次行冠状动脉造影检查，结果提示为“冠状动脉三支血管病变”，遂对左冠状动脉回旋支、右冠状动脉行经皮冠状动脉介入（PCI）术治疗。吸烟40年，每日约吸烟20支，已戒烟1月。

入院体格检查：血压138/94 mmHg，心率98次/分，律齐，二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。

实验室检查：肌酸激酶（CK）86 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）16 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）41 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）201 U/L。肌钙蛋白T（cTnT）0.008 ng/L，肌红蛋白（MYO）26.03 ng/ml。氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）1647.0 pg/ml。总胆固醇（TC）8.9 mmol/L，甘油三酯（TG）1.21 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）7.49 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.97 mmol/L。

辅助检查：心电图检查示窦性心律，下壁Ⅱ、Ⅲ、avF导联可见Q波，V1~V3导联呈rS波。心脏超声示节段性室壁运动异常，提示心肌梗死后改变，左房左室增大，二尖瓣中度关闭不全，左心室收缩功能减低，舒张功能减低（Ⅰ级）。

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、陈旧性下壁、后壁心肌梗死、心脏扩大、心功能Ⅱ级

诊疗经过

入院后行冠状动脉造影检查提示左前降支（LAD）近段弥漫性动脉粥样硬化斑块，近段可见一中重度狭窄，左回旋支（LCX）支架内闭塞，支架近端重度狭窄，右冠状动脉（RCA）中段（右室支开口部位）支架内重度狭窄。考虑LCX慢性完全闭塞（CTO）病变，RCA中段支架内重度狭窄，最终导致劳力性心绞痛进行性加重。考虑予先开通LCX，再行RCA-PCI。

首先采用经桡动脉入路，应用Pilot 150导引导丝通过LCX闭塞病变至远段，然后分别应用1.5 mm×15 mm和2.5 mm×15 mm球囊对LCX病变进行扩张，但2.5 mm×15 mm球囊（16个大气压）扩张时破裂，遂退出该球囊和Pilot 150导引导丝，此时LCX远段已有显影。改用Runthrough导丝通过LCX病变，于LCX近段重度狭窄处置入2.5 mm×14 mm支架1枚。支架植入后LCX近段显影尚可，远段虽有显影但狭窄程度仍较重。

然后对RCA中段狭窄进行处理。选用6F JR 4.0的指引导管，Runthrough导丝较容易通过RCA病变到达远段，应用2.5 mm×15 mm的球囊进行预扩张，此时RCA出现无复流，患者诉胸痛难忍，烦躁不安，伴大汗淋漓，监护示血压下降，心电提示下壁导联ST段抬高，予替罗非班8 ml冠状动脉内注射+硝酸甘油静脉泵入，于狭窄处置入3.5 mm×18 mm支架。支架置入后考虑远端急性血栓形成，遂应用2.5 mm×8 mm、3.5 mm×8 mm球囊后扩张后仍不理想。考虑局部血栓、血肿或撕裂可能。

遂行血栓抽吸术，抽出少量絮状物，患者仍诉胸痛，后反复抽吸局部狭窄未见明显变化。遂于支架远段再置入3.5 mm×14 mm支架1枚，3.0 mm×8 mm、3.5 mm×8 mm球囊进行后扩张。患者症状逐渐缓解。复查CK-MB 34.4 ng/ml，cTnT 0.573 ng/ml，MYO 50.13 ng/ml。