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导读

肺脓肿是由多种病原体感染引起的，表现为肺组织局部坏死、化脓、空腔形成的肺组织化脓性病变。常见症状包括发热、咳痰、咳嗽、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等。肺脓肿通常由厌氧、需氧和兼性厌氧菌引起，若不进行抗生素治疗会导致约1/3感染者死亡。本文对肺脓肿的病因和治疗方法进行了介绍。

病因

肺脓肿危险因素有高龄、牙周病、饮酒、药物滥用、糖尿病、吸烟、昏迷、机械通气、癫痫、神经肌肉疾病、营养不良、糖皮质激素使用、细胞毒性药物和免疫抑制剂治疗、胃食管反流、气道阻塞、败血症等。肺脓肿的发病可由多种途径引起，目前，口咽部内容物误吸被认为是主要的病因。

吸入性肺脓肿大多为吸入口、鼻、咽腔的正常菌群(尤其是寄生在牙齿间与齿龈的厌氧菌)所致，常为各种菌的混合感染。厌氧菌为主要致病菌，占 60% ~80%，通常包括革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌。此外，需氧菌和兼性厌氧菌也占一定比例，主要包括革兰氏阳性球菌如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌等，以及革兰氏阴性杆菌如克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等。

血源性肺脓肿病原菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌常见；肠道手术后并发的肺脓肿以大肠埃希菌和变形杆菌等多见；厌氧菌也可引起血源性肺脓肿，多继发于腹腔或盆腔感染。

继发性肺脓肿的主要致病菌为需氧菌，一些细菌性肺炎可继发肺脓肿，支气管扩张、肺隔离症、支气管囊肿支气管肺癌或肺结核空洞等继发感染后也可继发肺脓肿。支气管异物是导致肺脓肿尤其是小儿肺脓肿的重要因素，肺部邻近器官的化脓性病变也是继发肺脓肿的主要因素。

一般治疗

患者应注意卧床休息。由于肺脓肿患者病程相对较长，机体处于负氮平衡状态，宜选用易消化、富含营养的食物。对高热者给予物理或药物降温。

抗感染治疗

吸入性肺脓肿多有厌氧菌感染存在，治疗可选用青霉素、克林霉素和甲硝唑、林可霉素。青霉素对绝大多数厌氧菌敏感，故常用于吸入性肺脓肿。甲硝唑是有效的抗厌氧菌药物，但单独使用时疗效欠佳，据报道，治疗失败率为50%。若使用甲硝唑可与青霉素联用。对于青霉素耐药菌，可采用克林霉素、β-内酰胺酶类/β-内酰胺酶抑制剂、对厌气菌有效的氟喹诺酮类药物。氨苄西林加舒巴坦治疗吸入性肺炎和肺脓肿的耐受性良好，且疗效与克林霉素联合/不联合头孢菌素相当。

放线菌、诺卡氏菌、真菌和结核性脓肿多发生于免疫功能低下的宿主。治疗放线菌肺脓肿通常建议使用青霉素。诺卡菌肺脓肿首选甲氧苄啶(TMP)100mg/( kg·d)和磺胺甲噁唑(SMZ)50mg/(kg·d)，免疫抑制的患者平均疗程为 6个月。真菌性和结核性肺脓肿的治疗应结合各真菌对应治疗方案和相关指南进行。

血源性肺脓肿为脓毒血症的并发症，应按脓毒血症治疗。多为金黄色葡萄球菌所致，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染时，应选用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。若患者为阿米巴原虫感染，则用甲硝唑治疗。

抗生素治疗的持续时间尚未确定，一般疗程为6~8周，专家建议持续抗生素治疗直至胸片显示肺脓肿消退或存在稳定小病灶。而延长治疗的基本原理是使用更短的抗生素方案存在疾病复发风险。对某些大脓肿的抗生素治疗可长达2~3个月，持续时间根据影像学表现调整，良好治疗反应表现为脓腔缩小。

治疗成功率与患者治疗开始时症状、存在的时间及空洞大小有关。一般初始治疗48~72小时后，病情应有所改善，体温大约7~10天可降至正常，病情缓解。超过此时间的持续发热表明治疗失败，应评估诊断以确定治疗失败的原因，如考虑是否异物或肿瘤引起支气管阻塞、感染耐药菌、分枝杆菌或真菌等。

外科手术治疗

急性肺脓肿经有效的抗生素治疗，绝大多数可治愈，少数患者疗效不佳，在全身状况和肺功能允许的情况下可考虑外科手术。手术指征：①脓肿直径大于5cm，或慢性肺脓肿经内科治疗3个月以上，脓腔仍不缩小，感染不能控制或反复发作；②并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸冲洗脓液疗效不佳者；③大咯血经内科治疗无效或危及生命时；④支气管阻塞疑为支气管肺癌致引流不畅的肺脓肿。

其他治疗

常规治疗反应较差时也可考虑经皮和内镜下引流。

预后

预后主要取决于基础病变或继发的病理改变，治疗及时、恰当者，预后良好。巨大肺脓肿（>6 cm）、高龄、肿瘤、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌或葡萄球菌属感染被认为是肺脓肿预后不良的危险因素。并发症主要为脓胸、脑脓肿、大咯血等。

参考资料：

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