医脉通整理自崇雨田教授在南方淋巴瘤论坛抗肿瘤药物安全与毒性管理专家研讨会上的报告《慢性乙型肝炎治疗新进展》。

崇雨田.JPG

崇雨田教授

2015年11月28日，由南方肿瘤临床研究协会（CSWOG）、中华医学会肿瘤学分会淋巴瘤学组和广东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会主办的南方淋巴瘤论坛抗肿瘤药物安全与毒性管理专家研讨会在珠海市横琴湾酒店隆重召开。中山大学附属第三医院感染科崇雨田教授做了题为《慢性乙型肝炎治疗进展》的精彩报告，介绍了今年APASL、WHO以及我国慢性乙肝指南更新要点，并在治疗目标、评估因素与对应指标、免疫抑制或化疗、治疗终点等方面做出比较，深入解析了慢性乙肝治疗的最新理念。

2015年乙肝指南更新2.jpg

最新的HBV流行情况

2014年中国CDC报告：人群HBsAg检出率为1-4岁0.32%，5-14岁0.94%，15-29岁4.38%。这表明自1992年乙肝疫苗广泛接种后，乙肝发病率明显减少。

DSC_0451_副本.jpg

乙型肝炎抗病毒的适应症

对于免疫功能正常患者，“免疫清除期”是抗病毒治疗的时机；

特殊情况：对于肝硬化或肝衰竭患者，抗病毒指征可放宽；对于高病毒载量（HBV DNA>10⁶拷贝/mL）的妊娠晚期孕妇，短期抗病毒治疗可以阻断母婴传播（LAM/LdT/TDF）；对于免疫抑制患者，可能并不伴有病毒高复制、转氨酶升高，也应进行抗病毒治疗。

免疫功能“正常”与免疫功能低下者，在进行抗病毒治疗的目的、适应症、药物选择、疗程等方面均有不同。

APASL慢乙肝治疗需评估的因素及对应指标

（1）病毒水平——血清HBV DNA水平

（2）肝脏炎症活动度——ALT

（3）肝纤维化/肝病的严重程度——活检非侵入性检测（Fibroscan/APRI）

对比2012年APASL指南：除有肝硬化临床证据的患者外，仅对ALT水平较高或缓慢升高的患者及年龄超过40岁的患者进行肝纤维化的评估；2015年指南将肝纤维化/肝病的严重程度纳入初治治疗评估。

DSC_0458_副本.jpg

ALT、AST升高代表肝脏受损，但与肝脏受损程度的相关性不大；若出现黄疸，则证明肝脏受损严重；若出现凝血功能异常及白蛋白下降则提示出现肝衰竭。

HBV再激活

DSC_0461_副本.jpg

分两种情况：

1、免疫抑制、HBV复制、免疫重建、肝炎活动、坏死：重型肝炎、肝衰竭；

2、免疫抑制、大量HBV复制：“HBV相关的纤维淤胆型肝炎”、肝衰竭。没有免疫重建，没有肝细胞大量坏死，但病死率并不低，而患者因服用免疫抑制剂容易发生肝衰竭，多见于骨髓移植、肝移植、肾移植患者。

由此可见，HBV的复制是关键，在免疫功能异常时，如何控制HBV复制则是关键的关键。因此，进行预防性抗病毒治疗是必要的，2005年指南已纳入这一观点，到现在一直沿用。在进行预防性抗病毒治疗前，应先用敏感方法进行HBsAg筛查。

DSC_0465_副本.jpg

慢性HBV感染患者在接受肿瘤化疗或免疫抑制治疗过程中，大约有20%~50%的患者可以出现不同程度的乙型肝炎再活动，重者出现急性肝功能衰竭甚至死亡。高病毒载量是发生乙型肝炎再活动最重要的危险因素。预防性抗病毒治疗可以明显降低乙型肝炎再活动。

临床医生应注意：对于HBV感染获得缓解（HBsAg阴性和抗-HBc阳性）的淋巴瘤患者，在接受利妥昔单抗化疗方案时具有HBV再激活风险。

中国与APASL乙肝指南对比.jpg

恩替卡韦（ETV）/替诺福韦（TDF）—2015年中国指南推荐抗病毒药物首选

恩替卡韦（ETV）替诺福韦（TDF）.jpg

在由中山大学黄明星博士的研究—《替诺福韦与恩替卡韦初始治疗慢性乙型肝炎患者长期疗效比较》中，结果显示对于NAs初治的CHB患者，TDF早期抑制HBV能力可能弱于ETV，但在12周后无论TDF或ETV治疗CHB均具有强效抗病毒作用，且能持续抑制病毒在检测限之下。

TDF的优点是可用于经治患者，属于B类药物，妊娠患者也可使用，并在其他NAs治疗出现耐药、应答不佳的情况时，可以单药序贯使用。

耐药、应答不佳处理.jpg

最后，崇雨田教授提到了肝病患者长期随访过程中肝癌监测的问题：

监测对象：35岁以上、男性、有肝癌家族史、尤其有肝硬化背景的慢性肝病患者一定要进行肝癌监测；

监测频率：半年做一次影像学检查，建议B超与MRI交替使用。