作者：韩振军安徽省临泉县人民医院呼吸与危重症医学科

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说明：这是我为科室制定的操作细则。目的是为了青年医生快速成长，为了使慢阻肺相关指南有可操作性，为了AECOPD病历与病程记录书写、管理的同质化，以及出院后病人的管理，特制了定本细则。世界慢阻肺日来临之际，分享给同仁们，希望提出宝贵意见，共同改进。

第一部分

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）必须知道的概念与定义

1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）定义：呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗。

2. AECOPD的诊断:完全依赖于病人主诉和临床表现。

3. AECOPD最常见的诱因：感染，尤其是上呼吸道病毒感染和气管－支气管感染，气道内细菌负荷增加或气道内出现新菌株。

4.最常见的感染病原体：鼻病毒。

5. AECOPD其他诱因：吸烟、空气污染、吸入过敏原、停吸入药物、出现合并症与并发症等。

6. AECOPD的治疗目标：缓解症状，预防急性加重再次发生。

7. AECOPD治疗首选药物是：吸入短效β2受体激动剂，或联合吸入短效抗胆碱能药物。

8. AECOPD早期全身使用的药物：糖皮质激素和抗菌药物。

9. 急性加重风险措施：戒烟、接种流感和肺炎疫苗、吸入(一种或两种)长效支气管扩张剂+吸入糖皮质激素等。

10. 治疗效果差常见原因：①合并症、并发症的出现。②药物治疗依从性差。③药物不适当。

11. AECOPD与细菌关系：40％~60％的AECOPD患者从痰液中可以分离出细菌。

12. 指南推荐常见细菌是：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，三种病原体。

13.中国多家教学医院及县市级医院和我们自己资料常见病原菌是：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、白色念珠菌。

14. 使用抗菌药物的Anthonisen三原则：①呼吸困难加重； ②咳嗽加剧痰量增多；③脓性痰。A、①+②+③必须；B、③+①/或者③+②/或者单独③，可以使用。C、①+②，或单独①、②，可以不使用。

15. 中国抗AECOPD菌药物使用原则：①Anthonisen三原则；②机械通气；③高龄、重症、有细菌感染证据。

16. AECOPD临床分级：Ⅰ级：无呼吸衰竭。Ⅱ级：有呼吸衰竭+无生命危险。Ⅲ级：有呼吸衰竭+有生命危险。

17. 分级治疗（本条款不同于GOLD，是基于我们县级医院目前的条件制定）：⑴Ⅰ级、Ⅱ级住普通病房。⑵Ⅲ级非危重症，住普通监护室。⑶Ⅲ级危重症入住RICU。⑷使用有创机械通气的一律住RICU。

第二部分：AECOPD入院流程

一、病史采集

1. 现病史采集重点：⑴诱因，⑵症状加重/新症状出现的时间，⑶呼吸困难（使用mMRC计分）描述，⑷咳嗽程度、咳痰性质、颜色、量，⑸有无发热及程度，⑹有无胸痛、水肿，⑺使用药物情况，⑻当地医院治疗情况，⑼饮食、精神、自我感觉，⑽大小便情况。⑾既往或者本次肺功能记录（至少记录FEV1）。

2. 既往史采集重点：⑴既往加重次数与住院次数，⑵有无机械通气史。⑶稳定期常用药物：①种类、②给药方式、③常用剂量、④有无民间秘方。⑷合并症，⑸并发症记录。

3. COPD危险因素采集：⑴吸烟史：①起始年龄、②年限、③数量（记录方式：支/日、包/日、包/年）。⑵其他COPD成因史（生物燃料使用、厨房通风条件、粉尘职业史等等）。

4. 体征采集重点：⑴生命体征T、P、R、BP；⑵精神状态与反应能力；⑶紫绀，⑷外周水肿，⑸辅助呼吸肌状态，⑹胸腹有无矛盾运动；⑺肺部体征：①湿罗音、②痰鸣音、③哮鸣音状况、④桶状胸；⑻记录心脏体征；⑼有无右心衰竭体征：①肝大、②颈静脉充盈、③双下肢水肿；⑽有无单侧肢体水肿；⑾有无（药源性）柯兴氏综合征；⑿有无皮肤真菌、口腔念珠菌感染表现。

二、辅助检查（纳入临床路径）

1. 床边快速检查：⑴动脉血气分析；⑵心电图；⑶床边胸片（必要时）；(4)血糖（必要时）。

2. 常规检查：⑴三大常规（血、尿、粪）；⑵血液生化检查；⑶血、痰培养+药敏，痰、咽拭子涂片（细菌真菌）检查；(4)胸部影像学检查，首先CT，至少胸片；⑸PCT、CRP、IL-6；⑹上呼吸道病原体普（病毒、非典型微生物）；⑺D-Dimer+凝血功能；⑻传染病常规筛查。

3. 根据病史体检决定是否添加的其他检查：⑴G试验、GM试验；⑵抗核抗体谱；⑶抗中性粒细胞抗体；⑷下呼吸道病原谱（细菌）；⑸超声心动图、胸部超声；⑹肿瘤标志物等。

三、诊断与评估

1. 评估：⑴有肺功能检查，直接填写GOLD分级；⑵依据病史体征标注GOLD慢阻肺严重程度ABCD分级；⑶依据病史体征+辅助检查，评估AECOPD严重程度I、II、III分级。

2. 诊断书写格式：

第一档：慢性阻塞性肺疾病急性加重[(1)包含ABCD分级；(2)急性加重I、II、III分级；(3)有肺功能检查的加GOLD分级]

第二档：并发症[⑴呼吸衰竭、⑵肺性脑病、⑶水电解质代谢紊乱、⑷……]

第三档：合并症[⑴肺心病、⑵冠心病、⑶糖尿病、⑷……]

四、治疗（十面埋伏治疗方案。是基于基层医院目前的条件制定，与GOLD和中国指南、专家共识略有出入。）

1. 控制性氧疗: 给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩。目标氧合水平：PaO₂>60 mmHg或SaO₂>90％。无创机械通气时氧流量≥5 L/分。

2. 支气管扩张剂:

首选：吸入短效β2受体激动剂。

⑴AECOPDI级：①单一吸入短效β₂受体激动剂（沙丁胺醇气雾剂）,或联合短效抗胆碱能药物（异丙托溴铵气雾剂）吸入。②方法：开始每10~15分钟一次，每次4-6喷，1小时后改为30分钟一次。然后1~2小时一次。6小时仍然症状不缓解，改为4~6小时一次。缓解后，归入常规吸入——按需吸入（prn）。③高龄、不会使用MDI的，可以经储雾罐吸入。④仍然不会使用的，使用雾化溶液剂。

⑵AECOPDII、III级：①经喷射雾化器（SVN），吸入用硫酸沙丁胺醇溶液，或者硫酸特布他林雾化液。可以联合异丙托溴铵雾化吸入溶液、布地奈德混悬液。②方法：6~8 L/min的氧流量驱动，最低流量不少于5 L/min。频次q8h，或者q6h。③间隔期辅以沙丁胺醇气雾剂（MDI），不会使用MDI的，可以经储雾罐、文丘里面罩吸入，也可以经过呼吸机管路吸入。④单次剂量：沙丁胺醇溶液3~5 mg，硫酸特布他林雾化液2.5~5 mg，异丙托溴铵雾化溶液0.5 mg，布地奈德混悬液2~4 mg。

⑶静脉使用甲基黄嘌呤类药物(茶碱或氨茶碱): ①首先通过病史，了解该类药物的使用史。②排除茶碱过量的情况下，静脉滴注。③绝对禁止静脉推注！ ④方法：5%GS100 ml~250 ml+氨茶碱0.25 g，qd（每天一次）。⑤有心脑血管疾病及其风险的，使用多索茶碱，替代氨茶碱。

⑷避免使用静脉、口服β2受体激动剂。特别是已知存在心脑血管疾病、年龄≥50岁的患者，应该视为绝对禁忌症！

3. 糖皮质激素的使用

⑴首先5%GS100 ml+甲强龙40 mg，qd。⑵疗程3~5天。⑶ 重症及有糖皮质激素依赖患者可以增加剂量和用药频次。⑷重叠或者续贯布地奈德混悬液雾化吸入，⑸然后重叠+续贯到完全使用干粉吸入剂（信必可、舒利迭等等）。⑹有糖皮质激素依赖患者，制定强的松逐步诱导，直至停药的长期治疗方案。⑺注意：①布地奈德混悬液雾化不要单独吸入，联合特布他林或者沙丁胺醇。②提倡大剂量8 mg/日，或者单次剂量4 mg。

4. 抗菌药物

⑴AECOPD抗菌药物使用原则：①Anthonisen三原则；②机械通气；③高龄、重症、有细菌感染证据

⑵抗菌药物使用前必须完成的工作：①生物学标本获取。②PCT、CRP、血常规等检查标本获取。③病情评估与危险分层。④铜绿假单胞菌感染危险分层。

⑶初始经验性治疗抗菌药物选择：①无铜绿假单胞菌感染危险因素：选择I、II、III代头孢菌素类单用，或者联合左氧氟沙星。②有铜绿假单胞菌感染危险因素or危重症or有创机械通气：选择III代含酶抑制剂头孢菌素类单用，或者联合左氧氟沙星。

⑷给药方法：①按照不同药物的PK/PD，选择不同的剂量与频次。②左氧氟沙星剂量必须≥0.6，qd。

⑸目标性抗感染治疗：一旦获取病原学结果，参考药敏试验结果，进行目标治疗，选择针对性抗菌药物。

⑹抗菌药物合理用药评价指标：①临床表现（重点关注痰液的性质、颜色）；②炎症指标：PCT、CRP、IL-6、WBC+NEUT%。

⑺疗程： ①评价指标正常的，疗程5天以内。②评价指标存在异常的普通病例5天后可以改为口服抗菌药物，直到所有评价指标正常。③合并支气管扩张症的，疗程可以达到14天。④确定是铜绿假单胞菌感染的，评价指标正常后，可以改为口服喹诺酮类抗菌药物，疗程可以达到14天。⑤有创机械通气的，使用到机械通气结束后，评价指标完全正常。⑥合并真菌、结核、肺脓肿、心内膜炎等，按照相关指南程序治疗。

5. 低分子肝素应用：

无禁忌症的AECOPD患者，一律使用，作为常规！

6. 祛痰方法：

⑴静脉滴注氨溴索首选。⑵其他促进痰液稀释静脉、口服药物。⑶雾化高渗氧化钠等等。⑷非特殊情况，不得使用止咳药物。

7. 其他治疗措施：

⑴在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；⑵注意维持液体和电解质平衡；⑶注意营养治疗,对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；⑷注意痰液引流,积极排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法）；⑸识别并治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等合并症)及并发症（休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血等）。

8. 呼吸兴奋剂:

⑴ AECOPD发生呼吸衰竭时拒绝使用机械通气，可使用呼吸兴奋剂，首选纳洛酮。⑵抢救时可以使用呼吸兴奋剂。⑶无特殊情况，不推荐使用。

9. 机械通气：

⑴AECOPDI级稳定期已经使用，或者目前正在使用NIV的，继续使用。 ⑵AECOPD II 级常规治疗呼吸衰竭不能纠正的首选NIV。治疗失败后使用有创机械通气。⑶AECOPD III 级常规使用机械通气。根据具体情况可以先使用NIV，失败后使用有创机械通气。⑷昏迷病人一律有创机械通气。

10. 合并症、并发症治疗：⑴纳入相关疾病指南程序进行治疗。⑵及时请相关科室会诊。⑶合并症、并发症的治疗不影响AECOPD治疗程序。

五、治疗效果评价

⑴评价指标：①临床表现（咳、痰、喘）+自我感觉。②体征（湿啰音、哮鸣音、水肿、紫绀）。③血气分析或者经皮SaO₂。④炎症指标（PCT、CRP、IL-6、WBC+NEUT%）。⑤嗜酸性粒细胞(EO)绝对值及百分比。

⑵评价周期：①普通病人每天一次。②危重症≥2次/日。③有创机械通气，视情况按小时评价（1-6小时）。

⑶评价分类：①有效。②无效但没有加重。③病情进展。

⑷评价结果处理：①有效继续巩固治疗。②无效或者病情进展需要寻找原因。

⑸常见治疗无效或者病情进展原因：①诊断是否正确？②治疗依从性差。③病人不会使用吸入药物。④药物选择不当，或者剂量不足。⑤合并症、并发症处理不当。⑥出现新的并发症。⑦抗菌药物没有涵盖致病菌或者出现耐药菌株。⑧存在真菌感染。⑨致病因素或者诱因没有解除。⑩糖皮质激素不敏感、β₂受体激动剂耐受等等。

⑹无效或者病情进展处置：针对不同原因进行针对性处理。

六、出院标准

⑴临床症状缓解≥48 小时。⑵血气分析与炎症指标评价正常≥48小时。⑶病人学会使用吸入性药物。

七、出院前必须完成肺功能检查！目的是为以后随访作并且对照，指导药物调整。

八、出院医嘱

⑴制定随访计划，并告知病人。⑵需要定期检查的项目。⑶科室随访电话号码。⑷出院带药：①基础药物：沙丁胺醇气雾剂，或者联合噻托溴铵。②病情评估B级以上或者肺功能 GOLD II 级以上必须带：噻托溴铵粉吸入剂、或者联合信必可/舒利迭。③病情评估C、D级或者 GOLD III 级以上必须：沙丁胺醇气雾剂噻托溴铵粉吸入剂、信必可或者舒利迭全带。

第三部分：出院随访

⑴出院后前6周随访项目:①家庭日常生活的适应能力；②肺功能(FEV1)变化；③指导药物调整与吸入技术。④指导氧疗或家庭雾化。⑤依据mMRC评价患者体力活动和日常活动的能力。⑥了解合并症诊治情况。⑦联系社区医师

⑵长期随访计划：①联系社区医师，共同制定防治计划。②肺功能(FEV1)变化;③指导药物调整与吸入技术。④指导氧疗或家庭雾化。⑤依据mMRC评价患者体力活动和日常活动的能力。⑥了解合并症诊治情况。⑦安排病人定期或者不定期到医院复查。

主要参考文献

[1]GOLD Executive Committee. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. February 2018. Available from: http://www.goldcopd.org/ GOLD Report.

[2]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版). 国际呼吸杂志. .2017.37(14):1041-1057.

[3]慢性阻塞性肺疾病急性加重抗菌治疗论坛专家组. “慢性阻塞性肺疾病诊治指南”中急性加重抗菌治疗的地位. 中华结核和呼吸杂志，2013,36(9):712-714.