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主动脉瓣反流（AR）是一种常见的瓣膜疾病，其特征为在舒张期血液从主动脉回流到左心室，使左心室舒张期容量负荷加重，从而导致心悸、呼吸困难、心绞痛等症状，严重时可能会引起心衰、晕厥甚至猝死等。近年来，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）发展迅速，在主动脉狭窄（AS）治疗中地位逐渐提高，也可用于治疗特定的AR患者，国内外指南也进行了相关推荐。在第二十六届全国介入心脏病学论坛暨第十二届中国胸痛中心大会（CCIF＆CCPCC2023）上，来自空军军医大学西京医院的李飞教授对主动脉瓣反流的器械治疗进展进行了讲解。

单纯主动脉瓣反流发病率高于主动脉瓣狭窄

与西方国家不同，在我国临床实践中，AR患者并不少于AS。

根据中国瓣膜性心脏病注册登记研究（China-DVD研究）数据：研究者在2016年9月至12月开展了首个针对老年瓣膜性心脏病患者的全国性调查，入选了涵盖全国28个省市自治区69家医院近9000例60岁以上的住院患者。其中单纯主动脉瓣反流（PAR）患者占比为10.2%，AS患者为5.1%。而在严重的瓣膜性疾病患者中，AR与AS患者比例相近。

重度AR患者预后差

据1999年的研究数据统计显示重度AR患者10年死亡率为34%，年死亡率为4.7%；症状性AR患者年死亡率为9.4%；NYHA Ⅲ/Ⅳ级年死亡率增加至24.6%，5年累积死亡率达72%。

重度AR患者的治疗存在不足

国外数据：欧洲心脏报告调查显示，在具有手术干预指征的慢性AR患者中，只有20%的左心室射血分数（LVEF）下降（30%-50%）的重度AR患者行外科手术治疗，而LVEF＜30%的重度AR患者中仅有3%行外科手术。高龄、合并多种基础疾病、基础心功能差等多种因素造成外科手术高危的重度PAR患者未能得到手术干预，患者年死亡率达10%-20%。

中国数据：根据China-DVD研究数据，主动脉瓣疾病患者的总体手术治疗率为47.1%；症状性主动脉瓣疾病患者中，PAR手术治疗率为63%；LVEF＜50%的主动脉瓣疾病患者中，PAR手术治疗率为58.9%。

李飞教授表示随着心功能恶化，PAR患者手术治疗率逐渐降低，但这部分患者恰恰最需要进行干预。那么患者未得到有效治疗原因为何？

TAVR治疗AR存在技术挑战

近年来，我国TAVR发展迅速，但用于外科禁忌或高风险的PAR患者以及解剖结构合适的PAR患者时，仍存在困难：

➤大部分PAR患者瓣环较大，主动脉严重扩张，无法封闭容易造成反流，还易产生器械相关血栓。李飞教授表示，实际应用的办法是进行充分评估，若使用介入瓣膜（TAVR），则采用oversize；若使用经典的自膨胀式瓣膜（简称“自膨瓣”），oversize推荐15%-20%。

➤另外，这部分患者心室较大，每搏输出量增加，血流动力学冲击大；

➤瓣叶无钙化或有极少量钙化，锚定困难。

表1 单纯自体主动脉瓣反流TAVR的技术考虑

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不同指南对AR-TAVR的建议

➤2020 ACC/AHA心脏瓣膜病患者管理指南：

TAVR在很少或特殊情况下可行，只限于精心挑选的严重AR和心衰患者；这些患者不能耐受外科手术，且瓣膜钙化和瓣环大小适合经导管方法。

➤2021 ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南：

TAVI可在经验丰富的中心考虑用于特定的AR和不适合外科主动脉瓣置换术（SAVR）的患者。

➤中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2021版）：

单纯严重AR、外科手术禁忌或高危、预期治疗后能够临床获益、解剖特点经过充分评估适合TAVR手术者首选经心尖路径的成熟器械，经股动脉（TF）TAVR尚证据不足，仅可在有经验的中心以及术者中进行探索性尝试。

TAVR治疗PAR的临床疗效

➤2021年CCI杂志上发表了一项回顾来自美国全国住院患者数据库（NIS）的915例患者和全国再入院数据库（NRD）的822例患者的研究。研究发现，院内并发症和30天并发症在全因死亡率方面分别为2.7%和3.3%，在瓣膜并发症方面分别为19.1%和18.2%。

研究者认为相比于AS，PAR的TAVR治疗面临更多解剖和器械系统稳定性的挑战，包括无钙化病变、主动脉根部扩张、动态反流射流、左心室肌力增加的动态改变等，这些因素导致操作者学习曲线。但随着第二代人工瓣膜的使用、操作者熟练度的增加，患者死亡率有下降趋势。

➤第一代瓣膜（球扩瓣，不可回收）治疗AR

2013年JACC发表的一项纳入43例重度AR患者（60%无明显瓣膜钙化）的研究中，98%的患者植入了CoreValve瓣膜，但19%（9例）的患者需要“瓣中瓣”来治疗严重的残余AR，其中8例患者无明显瓣膜钙化。

➤TAVR治疗AR，第二代更优

2017年JACC发表的一项来自40个国际注册中心、纳入331例接受TAVR治疗的重度PAR患者的研究发现，与植入第一代瓣膜的患者（n=119）相比，植入二代瓣膜的212例患者的器械成功率从61.3%上升至 81.1%，1年期心血管死亡从23.6%下降至9.6%。

从临床研究数据来看，第二代瓣膜治疗AR，需要植入第二个瓣膜、术后残余反流和器械失败的发生率均低。

李飞教授表示，接受接受TAVR的患者均为高龄、不适合外科手术治疗的患者，死亡并非完全由于TAVR手术并发症，因此9.6%的死亡率并不是很高。虽然这些临床研究取得了好的成果，但瓣膜主要针对AS设置，因此急需一款专门用于AR的瓣膜。

➤对AR具有针对性设计的瓣膜系统手术成功率更高

Meta回归分析显示，与其他第二代器械相比，使用J-Valve或JenaValve与死亡率改变无关（r=0.04；p=0.50），与残余AR（r=-0.05；p=0.65）也无关，但手术成功率显著增高（r=0.15；p=0.042）。

对AR具有针对性设计的瓣膜系统

中国一项多中心注册研究纳入43例使用J-Valve瓣膜系统行经心尖TAVR的高危重度AR患者，1年随访发现患者的全因死亡率为4.7%，瓣膜相关并发症需要再介入的发生率为7.0%。经股动脉途径的PAR适应证瓣膜系统正处于临床试验阶段。

2014年发表的多中心注册研究（31例）例使用JenaValve系统治疗重度PAR，研究结果显示，器械成功率为96.8%，相关并发症的发生率均小于10%。Trilogy心脏瓣膜系统（经股）已获得CE用于治疗严重的症状性AR和AS。

目前，我国研制的经股动脉入路AS、AR双适应证的球扩式经导管主动脉瓣膜系统HanchorValve的确证性临床试验正在进行中。该瓣膜具有独特的锚定结构设计，可实现瓣膜的精准自主定位。

小结

➤我国老年AR患者数量越来越多，存在治疗不足的情况，手术需求量大幅增加。

➤国内外的研究及临床实践均证实，在解剖合适的PAR患者中，TAVR也可以取得满意的结果。

➤器械的研发和改进，必将为PAR患者的诊治带来更多获益。