目前指南建议射血分数降低和轻度降低的心衰患者应用醛固酮受体拮抗剂（MRA）治疗，但除了STRONG-HF研究外，该类药物用于射血分数保留的心衰患者的有益证据仍不足。

而且，由于MRA可导致高钾血症和肾脏不良事件，其在心衰患者中的应用严重不足，尤其是在估算肾小球滤过率（eGFR）30~<60 ml/min/1.73 m²的患者中。

而对于不同射血分数的心衰患者，钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）已被证实有明确的心血管获益。

8月22日，欧洲心脏杂志发表的一项Meta分析发现，在各类慢性心衰患者中，MRA并不会影响SGLT2i的心血管保护作用，相反，当SGLT2i与MRA联用时，可进一步降低心血管死亡风险，同时可降低MRA相关的高钾血症风险。

该Meta分析共包含5项关于SGLT2i的随机对照研究，纳入21 947例心衰患者，其中10 805例合并2型糖尿病。

分析显示，不论患者用或不用MRA，SGLT2i组因心衰首次住院或紧急就诊/心血管死亡复合事件（HR：0.75 vs. 0.79）以及因心衰首次住院或紧急就诊（HR：0.74 vs. 0.71）的发生风险均显著低于安慰剂组。

而且，不论患者射血分数如何，SGLT2i组应用MRA者的心血管死亡风险明显低于不用MRA者（HR：0.81 vs. 0.98）。

不论患者是否用MRA，SGLT2i组的全因死亡和不良肾脏终点均显著降低，但其中应用MRA者的液体潴留风险更高。

该研究还发现，SGLT2i可降低MRA相关的轻度和重度高钾血症风险。

SGLT2i和MRA在心衰患者中的协同效应

述评专家指出，该研究释放了两个方面的重要信息：第一，该Meta分析连同STRONG-HF研究结果支持MRA也用于射血分数保留的心衰患者，这意味着不论射血分数如何，心衰患者可能都应该联用SGLT2i和MRA。

第二，目前MRA应用不足的主要原因是其高钾血症风险，而该Meta分析结果提示，SGLT2i可能有助于因为减少高钾血症而拓宽MRA的应用。

述评专家在总结时指出，大多数心衰患者可考虑联用SGLT2i和MRA，包括eGFR <60 mL/min/1.73 m²的患者。对于经慎重考虑后有MRA禁忌的心衰患者，不论其射血分数如何，均应使用SGLT2i。

在该Meta分析纳入的5项研究包括SOLOIST-WHF、EMPEROR-Preserved、EMPEROR-Reduced、DAPA-HF、DELIVER研究。其中，2项研究对象为射血分数降低的心衰患者，2项研究对象为射血分数保留的心衰患者，其余1项包含各种射血分数的心衰患者。

在该Meta分析涉及的MRA中，螺内酯最常用（79%），其次是依普利酮（20.9%），坎利酮应用较少（<0.1%），螺内酯和依普利酮的平均用量分别为31.4 mg和32.5 mg。

来源：

[1]Mineralocorticoid receptor antagonists with sodium–glucose co-transporter-2 inhibitors in heart failure: a meta-analysis. European Heart Journal, 22 August 2023

[2]Sodium–glucose co-transporter 2 inhibitors and mineralocorticoid receptor antagonists synergism in heart failure: it takes two to tango. European Heart Journal, 23 August 2023

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